Transplantační výkon roku, tímto a dalšími superlativy novináři i lékaři před pár lety komentovali výkony italského chirurga Paola Macchiariniho. Lékař proslul transplantacemi průdušnice upravené chirurgicky i biologicky pacientovi na míru.
Poškození průdušnice třeba v důsledku nehody či rakoviny je velmi závažná komplikace, nahrazení tohoto orgánu je ale nesmírně obtížné. Průdušnice je v první obranné linii těla, je neustále napadána mikroorganismy zvenčí – imunitně tedy musí pracovat skvěle. Musí dobře držet na svém místě, doléhat na zbytek dýchacího traktu a tělo musí náhradu dobře přijmout, aby se kolem vybudovala síť vyživujících cév.
Drtivá většina pokusů o transplantaci průdušnice tedy zatím nedopadla dobře. Macchiariniho technika (a také podobné postupy jiných týmů) slibovala velkou část obtíží vyřešit. Jádrem postupu je využití pacientových kmenových buněk, tedy buněk, tedy jakýchsi buněčných „polotovarů“, ze kterých se vytváří dospělé buňky v našem těle. Lékaři je nasadí na kostru ve tvaru požadované průdušnice, kterou pak imunitní systém má mnohem lépe přijmout, protože ji vnímá jakou součást vlastního těla.
V novější verzi postupu se od roku 2011 používá umělá průdušnice, při prvních operacích (od roku 2008 do roku 2011) lékaři využívali průdušnici od vhodného dárce zbavenou všech buněk. Novější postup měl mít velikou výhodu v tom, že výroba průdušnici je mnohem rychlejší, než čekat na vhodného dárce; nový orgán mohl být dostupný prý zhruba během 36 hodin.
Česká pacientkaStarší ze zmiňovaných postupů – tedy s využitím průdušnice od dárce – Macchiariniho tým využil i během operace 31leté české pacientky, která měla na průdušnici nádorové bujení. Podle jejího ošetřujícího lékaře Václava Jedličky v té době byla v bezprostředním ohrožení života a neměla jinou naději na přežití. Zákrok úspěšně proběhl v roce 2009 ve Florencii. Pacientka zemřela ovšem rok po operaci, podle Václava Jedličky kvůli komplikacím s onemocněním. |
Ze sedmi pacientů operovaných metodou s umělou průdušnicí mezi lety 2011 a 2014 jich pět zemřelo. Někteří zemřeli pár měsíců po operaci, další po několika letech. Alespoň v jednom případě to bylo podle všeho právě kvůli potížím spojeným s voperovanou průdušnicí. U průkopnického výkonu se dá očekávat, že bude velmi rizikový, také se k nim často přistupuje jen v případech, kdy není jiná naděje. Pokud pacienti znají riziko a jsou v ohrožení života, i nejistý pokusný zákrok je přípustný a přínosný. Macchiariniho experimenty tyto podmínky ovšem údajně nesplňovaly.
Bylo to nutné?
S obviněním přišli tvůrci trojdílného dokumentárního filmu Experimenty, který se ve Švédsku vysílal jednou týdně od 13. ledna letošního roku. Dokument vznikal v produkci švédské veřejnoprávní televize SVT, která měla od Macchiariniho svolení k téměř neomezenému přístupu k pacientům i kolegům.
Hlavní pozornost na sebe upoutaly dva znepokojivé momenty. Za prvé film obsahuje záběry, na kterých samotný Macchiarini pacientům říká, že procedura se ověřovala na prasatech – takové pokusy ovšem nikdy zveřejněny nebyly a nelze je dohledat. Tvůrci filmu pak sledovali životní příběh 33leté ženy z Krasnodaru, která byla první Macchiariniho pacientkou v Rusku. Chirurg tam získal grant ve výši zhruba šesti milionů dolarů právě pro klinickou studii na ověření efektivity postupu. Studie se mělo účastnit podle starších údajů 20 až 25 lidí, operováni byli tři.
Zmíněná pacientka měla průdušnici poškozenou v důsledku nehody, což pro ni bylo bolestivé a omezující, ale nebyla v přímém ohrožení života. V roce 2012 dostala průdušnici vytvořenou z kmenových buněk, ta se neuchytila, a tak v roce 2013 dostala novou. V následujícím roce ovšem zemřela, a podle všeho právě v důsledku komplikací s procedurou.
Právě rozhodnutí zahrnout do velmi riskantního pokusu pacientku, které nehrozila smrt a která možná neměla přesné informace o nebezpečí celé operace, vzbudilo ve Švédsku asi největší rozruch. Macchiariniho tamní domovská instituce, tamní největší lékařská univerzita a podle některých žebříčků vůbec nejvýznamnější svého druhu v EU, Karolinska Institutet, to nejprve v tiskovém prohlášení označila za informaci pro vedení univerzity novou, a to včetně rektora Anderse Hamstena. A doplnila, že ve Švédsku by podobný pokus schválen nebyl. Toto tvrzení má ovšem také vady na kráse.
Vinen, nevinen a zase vinen...
Sám Machiarini se netajil, jaké jsou cíle testování, a třeba časopisu Science v roce 2012 před zahájením zkoušek v Krasnodaru řekl: „Poprvé bude možné přibrat pacienty, kteří nejsou v tak kritickém stavu.“ Stejná informace má vyplývat i z materiálů, které už v roce 2014 vedení univerzity předali čtyři lékaři (alespoň podle zevrubné rekonstrukce událostí), kteří se podíleli na péči o Macchiariniho pacienty operované ve Švédsku letech 2012 a 2013.
Podle nich tři Macchiariniho pacienti operovaní ve Stockholmu (tedy jiných než zmíněná pacientka z dokumentu) také nebyli v ohrožení života. Jeden pacient prý do Stockholmu přiletěl běžným linkovým letem a den před nástupem na operaci jel sám navštívit známé žijící několik hodin jízdy od Stockholmu.
Lékaři si také stěžovali, že zdravotní údaje ve zdravotní dokumentaci pacientů se rozcházely s tím, jak italský chirurg výsledky operací prezentoval ve vědecké literatuře. Ve své publikaci o operaci jednoho islandského pacienta pro odborný časopis Lancet psal, že transplantovaná průdušnice dobře doléhá na zbytek dýchacího traktu a zdá se pevně spojena s okolní tkání (text je na webu stále v nezměněné podobě). Podle ošetřujících lékařů a snímků, které ke stížnosti přiložili, ovšem mezi průdušnicí a průduškou je znatelná mezera a vada se musela opakovaně chirurgicky napravovat. V literatuře prezentovaný obrázek tak měl být optimističtější než skutečnost.
Univerzita se v letech 2014 a 2015 těmito informacemi zabývala. Pověřený lékař dospěl k závěru, že Macchiarini se dopustil neetického chování a jeho odborné práce neuváděly přesné informace o stavu pacientů.
Nakonec ovšem byl verdikt opačný: Macchiarini vedení školy dodal doplňující informace, které podle něj vše dostatečně vysvětlit. A to i přesto, že podle autorů stížnosti vyšetřováním pověřený lékař napsal ve svých závěrech pravý opak – že nové informace jsou nedostatečné a původní nařčení nevyvracejí.
Rychlý (s)pád
Byť loňské vyšetřování dopadlo v Macchiariniho prospěch, se vstupem médií do sporu se situace dosti náhle změnila. Dokument byl odvysílám letos v lednu, na přelomu ledna a února Karolinska institutet oznámil, že s Macchiarinim neprodlouží smlouvu a ze své funkce rezignoval i rektor Hamsen. V textu, který vyšel v novinách Dagens Nyheter, uvádí, že zřejmě Macchiariniho „velmi špatně odhadl“ a nejspíše neměl italského lékaře na univerzitu přijímat. Odvolává se na to, že až letos v únoru se k němu dostaly informace, které původní obvinění staví do jiného světla.
Vyšetřování se v každém případě bude opakovat, ale opět půjde jenom o případy pacientů ve Švédsku. Pokusy v Krasnodaru a jedna transplantace, která proběhla v USA u malého dítěte prokazatelně bezprostředně ohroženého na životě, prošly řádně schvalovacím procesem tamního zdravotního dohledu a všechna dokumentace je podle dostupných informací v pořádku.
