Letiště Jorge Chávez v hlavním městě Peru, 2. října 1996. Čtyři roky starý Boeing 757 společnosti Aeroperu, let 603 do Santiaga de Chile. Na palubě pro 228 osob bylo 61 cestujích a 9 členů posádky.
Ihned po startu piloty překvapily chybné údaje, které indikovaly výškoměry. Neustále ukazovaly „0“, i když letoun stoupal. Stejnou hodnotu hlásil i rychloměr.
Boeing 757 má tři rychloměry – dva pro piloty a jeden záložní - všechny se shodovaly na nulové hodnotě. O chvilku později se přidaly i další přístroje a i během přímého letu je počítač začal upozorňovat na nutnost změny nastavení směrového kormidla.
Boeing 757 má centrální datový řídící a kontrolní systém. Jsou na něj napojena všechna čidla, sondy a senzory. Výstupy jsou jednak indikovány v kokpitu, jednak s jejich pomocí pracuje autopilot a automatické systémy, a dále jsou hlášeny řídící věži. Ale především - řídí se jimi piloti.
Ačkoli má kokpit rozměrná okna, piloti vidí jen částečně do stran, před sebe a nahoru. Jinými slovy - nijak zásadně nevidí pod letadlo a tedy na cestu. Narozdíl od auta, kde se dá bez větších problémů dojet i bez ukazatelů otáček a rychlosti, v letadle se piloti řídí a orientují převážně dle údajů palubních počítačů a řídící věže. Obzvláště v noci a nad hladinou oceánu.
Další nesmyslné údaje, další poplachy
Po chvíli letu náhle ožily výškoměry a hlásily, že letoun klesá. Zároveň s tím začala blikat kontrolka „rudder ratio“, která varuje při překročení použitelné výchylky směrovky v závislosti na aktuální rychlosti letadla.
Piloti nastavili tah pro stoupání a rozhodli se spustit autopilota. Ten však požaduje shodná data alespoň od 2 ze 3 řídících počítačů, avšak zde byly údaje natolik rozdílné, že se autopilot okamžitě vypnul.
Dalším poplachem byl "mach speed trim", který indikuje, že letadlo neletí ve vyvážené poloze (tedy klesá, či stoupá). Vyvažovací systém letadlo stále dynamicky vyvažuje – mění úhel horizontálního stabilizátoru v zadní části letadla, který musí být nastavován v závislosti na rychlosti letadla.
Od chybných informací se odvíjely i další varovné signály (například překročení rychlosti), což nakonec vyústilo v červený poplach „master warning“.
Přistát nepůjde
Kapitán se proto rozhodl, že musí co nejdříve přistát. Pomoci k tomu měl přistávací systém ILS, který poskytuje informace o směru letu a profilu klesání při přiblížení přicházejícího z palubního počítače. Současně dostávali informace z řídící věže - o směru a rychlosti.
Narozdíl od údajů o výšce, kterou řídící věž dostává od palubních počítačů letadla, si směr a rychlost zjišťuje sama pomocí radaru. Aktuální rychlost se vypočítává ze změny polohy v desetisekundových intervalech.
Hlavním problémem byl fakt, že údaj o výšce letadla byl zcela chybný - ačkoli s letadlem klesali, údaj na výškoměrech rostl. Na naměřená "hausnumera" reagovaly ostatní části řídícího systému, takže indikovaná hodnota rychlosti letu někdy prudce klesla (až pod hranici pádu) a pak zase vzrostla a pak zase klesala ... přičemž stoupání přístroje hlásily, i pokud motory točily na volnoběh.
V kabině panoval velký zmatek, přístroje ukazovaly protichůdné informace, piloti dostávali sedmero varování zároveň a nevěděli, zda a kterým hodnotám mají vůbec věřit. Protože všechny tři rychloměry ukazovaly příliš velkou rychlost letu (hrozí, že se letadlo rozpadne), použili aerodynamické brzdy pro rychlé snížení rychlosti.
O chvíli později však začala prudce vibrovat řídící páka, což znamená, že letadlo má příliš nízkou rychlost a padá. Vypukla panika, protože dle přístrojů měli perfektní výšku i rychlost, ale páka přesto vibrovala.
Piloti si uvědomili, že sami bez pomoci nepřistanou, a proto požádali o pomoc. Letiště proto vyslalo Boeing 707, se kterým měli v tandemu doletět (a řídit se dle něj). V tu chvíli se ale kabinou rozezněl hlasový poplach "low terrain" - tedy nízká letová výška a možnost nárazu do terénu.
Zřejmě jediný správný údaj... pro let 603 poslední
S odstupem času je zřejmá smutná pravda, že údaj "low terrain" byl zcela správný. Ačkoli kontrolní věž i displeje letadla ukazovaly na výšku v řádu tisíc metrů nad hladinou moře, letadlo se ve skutečnosti nacházelo jen několik set metrů nad vlnami.
Jeden z posledních údivů, který piloti stačili projevit, byl nad vysunutým podvozkem, který se vysunul sám, bez jejich vědomí. Pak již začali narážet na vodu a po 20 vteřinách zmizeli z radaru.
Co pověděla černá skříňka?
Najít zbytky letadla nebyl žádný problém - stačilo doplout na místo posledního údaje z radaru. Na hladině plavalo mezi troskami 9 těl, ostatní klesla s vrakem letounu. O pomoc byla při vyšetřování požádána i Národní komise pro bezpečnost dopravy, sídlící ve Washingtonu.
Vrak letadla na dně Tichého oceánu našli podle lokalizačního signálu, který skříňka vysílá po dobu třiceti dní. Zajímavé je, že až do nárazu zůstal letoun celý … jindy se trosky rozptýlí na 25 km x 2,5 km pásmu, protože se letadlo rozpadne ve vzduchu po odrazu od hladiny. Tento měl trosky pouze na malé ploše, což značí, že narazil do hladiny velmi vysokou rychlostí.
Pomocí robotických plavidel vylovili zapisovače letové komunikace ze zádi letadla a umístili je do chlazeného boxu plného sladké vody, aby se zabránilo jejich oxidaci. Analýza skříňky proběhla ve Washingtonu. Záznam hovorů pilotů na pásce byl špatně srozumitelný, protože byl plný hluku, houkání alarmů a křiku pilotů, ale byl digitalizován, odfiltrován a vyčištěn. Odhalení příčiny nehody však přinesl až další průzkum vraku letadla.
Lepicí páska za dva centy
Piloti měli problémy především s výškou a rychlostí. Tyto hodnoty získává pitotův statický systém, tedy pitotovy trubice se statickými sondami. Externí sondy měří tlak vzduchu a vyhodnocují údaje o výšce a rychlosti. Když jsou čidla zablokovaná, poskytují nesmyslné údaje a ty jsou vyhodnoceny jako chybová hlášení - špatná data, falešné výstrahy.
A přesně toto byl problém letu 603. Krátce před odletem prováděli údržbáři čištění letounu. Pracovník údržby proto přelepil senzory lepicí páskou, aby se do systémů letounu nedostala voda.
To je standardní postup. Avšak po dokončení údržby letištní technik zapomněl pásku sundat, inspektor to nezkontroloval a piloti při obchůzce také ne. Senzory tak vnímaly jen tlak vzduchu, který byl v době přelepení na letišti.
Katastrofu způsobili lidé... jako skoro vždy
Smutné je, že v únoru roku 1996 zemřelo ze stejného důvodu při pádu letadla společnosti Berlinair 189 lidí. Tři měsíce po první nehodě byla vydána směrnice a opatření ohledně zakrývání otvorů sond, ale Aeroperu ho ještě neprovedlo, protože jim nebylo sděleno včas a dostatečně důrazně. Letecké společnosti jsou v prvé řadě konkurencí, a tak si některé informace nepředají dostatečně rychle.
Stížnost byla oficiálně podána na společnost Boeing, protože výrobce zodpovídá za předvídatelnou chybu při užívání svého výrobku, když je možná náprava. Nutnost nebezpečného přelepování je prostě jasným rizikem.
Naopak Boeing vinil společnost a kapitána, že si toho při obchůzce nevšiml. Dané místo je však pět metrů nad zemí a technici použili špatnou pásku (stříbrnou - na lepení vzduchových spojů), tak si jí nevšiml, protože zcela splývala s povrchem letadla. Nakonec odsoudili a uvěznili technika, který otvory přelepil.
Mimosoudní konec
Aeroperu se s Boeingem dohodl na mimosoudním vyrovnání, částky pro pozůstalé se pohybovaly kolem milionu dolarů, protože oběti byly na hladině ještě nějaký čas naživu. Peruánské aerolinie v roce 1999 zkrachovaly.
Boeing rozšířil varování před špatnými kryty sond a od té doby se už podobná nehoda neopakovala. Podle odborníků měli piloti letět dál – s mírně zdviženou přídí a normálním tahem. Musí existovat hranice člověk/stroj – a piloti nesmí jen "slepě" poslouchat informace počítačů.
| Článek vychází z dokumentu Letecké katastrofy: Když nefungují přístroje, který uvidíte dnes od 20:00 na ČT1. Použité snímky pocházejí přímo z dokumentu. |
