Nehody, kterými jsme se dosud zabývali, byly obvykle zapříčiněny nějakou závadou nebo vnější příčinou - špatná konstrukce, zásah raketou, bomba v letadle nebo únosce na palubě. Když ale inspektoři kolumbijské Aeronautica Civil prostudovali záznamy z černé skříňky havarovaného letadla, v jehož troskách našlo smrt přes sto padesát lidí, dospěli k závěru, že se jedná o nehodu typu CFIT (Controlled Flight Into Terrain). Tedy že plně funkční letadlo pod kontrolou pilota narazí do země nebo jiné překážky. Jaká byla příčina nehody?
Letecké katastrofyTento článek vychází z kanadské dokumentární rekonstrukce Mayday, kterou vysílá Česká televize pod názvem Letecké katastrofy. Článek připravujeme ve spolupráci s ČT.
Většina snímků v článku pochází právě z dílu Letecké katastrofy: Ztraceni (Mayday: Lost), který vysílá Česká televize na programu ČT1 v úterý 15. ledna od 21:20. Stránky pořadu na ČT |
20. prosince 1995 se posádka letu 965 připravovala na odlet z floridského Miami International Airport do kolumbijského Cali. Na palubě letounu Boeing 757, vyrobeného před čtyřmi lety, čekalo na odlet kromě osmičlenné posádky také 155 cestujících. Kvůli zdržení zapříčiněnému čekáním na cestující z jiného spoje se let zpozdil o půl hodiny. Když už byl let konečně připraven, ucpal hustý letecký provoz ranveje a let 965 se nemohl vměstnat ke vzletu dříve, jak za hodinu a dvacet minut.
V 18:40 EST konečně letadlo vzlétlo. Piloti American Airlines mají mírně naspěch. Uvědomují si totiž, že pokud nepřistanou včas, nesplní přísné limity pro pobyt na zemi mezi lety, vyžadované předpisy FAA. Zpožděné přistání by tedy zapříčinilo i zpožděný start druhého dne.
Sedmapadesátiletý kapitán Nicholas Tafuri patřil k nejzkušenějším pilotům American Airlines. Na svém kontě měl přes třináct tisíc nalétaných hodin, z toho dva tisíce na Boeingu 757. Cestu do Cali naposledy absolvoval před šesti dny. Řízení měl ve svých rukou druhý pilot, Don Williams. V jeho devítileté kariéře to byl jeho první let na lince do Cali.
O pohodlný let se staraly nejmodernější systémy té doby. Flight Management System (FMS) umí, poté, co jsou do něj zadána správná data, řídit let letadla víceméně od startu do přistání. Pro pilota je to ten nejlepší pomocník. V případě letu 965 se ale špatné použití FMS stalo letadlu osudným.
Necelou půlhodinu před plánovaným přistáním zahájili piloti sestup. Na předem naprogramované dráze musí letadlo proletět řadou traťových bodů. Jsou to většinou radiomajáky (VOR) na pevně stanovených pozicích na trase. Počítač v letadle zachycuje signály z radiomajáků a vede letadlo bezpečně od jednoho ke druhému až do cíle. Let 965 se nyní blížil k traťovému bodu zvanému Tulua.
Tulua je radiomaják v nejvyšším bodu údolí, které vede ke Kali. Jakmile by minuli Tuluu, měli by proletět údolím a minout poslední traťový bod Rozo. Pak měli proletět podél letiště, zatočit vpravo a přistát z jihu.
V Cali dohlížel na přiblížení letounu dispečer Nelson Rivera. Oproti běžnému provozu byl ale znevýhodněn - nefungoval radar. Byl nefunkční už od roku 1992, kdy jej zničily povstalecké jednotky. To ale nemusel být, a také dosud nebyl, problém. Pro navigaci letadel na přistání používalo letiště v Cali sérii radiomajáků.
"American 965, máte povolení k sestupu na Cali, udržujte výšku jedna - 5000 stop. Výškoměr tři nula nula dva. Hlaste Tuluu," žádal dispečer .
"Ano, rozumím. Povoleno přímo na Cali VOR, hlásit Tuluu," odpověděl kapitán.
Protože byly dobré podmínky pro přistání a žádný vítr, zeptal se dispečer pilotů, zda chtějí přistát přímo (ranvej 19), než aby letiště oblétali a z jihu přistávali na ranvej 1. To piloti vděčně přijali, potřebovali nějak nabrat čas, o který se v Miami zpozdili. Kapitán zadal do počítače kurz přímo na Cali. Vymazal z něj tedy naprogramované traťové body.
Bylo potřeba rychle klesnout, Williams proto vysunul brzdící klapky. Jsou umístěny na horní části křídel a jejich vysunutí sníží vztlak a zvýší tak rychlost klesání.
Okamžité rozhodnutí rychle přistát donutilo piloty rychle provést více úkonů, na které by jinak bylo mnohem více času.
Protože kapitán vymazal traťové body z počítače, musel do něj nyní zadat, směrem na který radiomaják má letadlo při přiblížení pokračovat. Dispečer řekl, že to je Rozo 1. Protože ale před chvílí traťové body vymazal, musel je zadat znovu, ručně. Mátlo je ale, že je dispečer pořád upozorňoval na Tuluu. Chtěl, aby mu nahlásili, až tento radiomaják minou, a on tak zjistil přesně jejich polohu. Protože jej ale vymazali z počítače, nevěděli, zda jej již minuli. Zeptali se tedy pro jistotu znovu:
K: "Může American Airlines 965 letět přímo na Rozo, provést přiblížení Rozo a pak rovnou přistát?"
D: "Schváleno, leťte na Rozo jedna a dráhu jedna devět, vítr klid."
K: "Dobře, Rozo, Rozo jedna na jedna devět, děkuji, American 965."
D: "Potvrzuji, hlaste Tuluu a dvacet jedna mil, 5000 stop.
K: "OK, nahlásíme Tuluu, dvacet jedna mil a 5000 stop, American 965."
"Can American Airlines 965 go direct to ROZO and then do the ROZO arrival sir?"
"Affirmative direct ROZO one and then runway one niner, the winds calm."
"All right, ROZO, the ROZO 1 to 19, thank you, American 965"
"Affirmative, report Tulua and twenty one miles, 5000 feet"
"OK report Tulua, twenty one miles at 5000 feet, American 965"
Aby piloti mohli nahlásit Tuluu, která už nebyla naprogramována v navigačním systému, museli zapátrat v mapách. Problém letadla je, že nemůže ve vzduchu zastavit, rozmyslet si směr a pak se zase rozletět. A tak, než piloti našli souřadnice Tuluy, už ji přeletěli.
Jakmile to zjistili, kapitán vyhledal maják Rozo. Na mapě byl označen písmenem R, a tak do počítače zadal R, vybral první nabízený bod a stiskl potvrzovací tlačítko. To byla pravděpodobně rozhodující chyba, která vedla k havárii.
Proč? V kolumbijských mapách bylo označení "R" použito vícekrát. Kapitán viděl na displeji, že je nabídnuto více majáků, ale protože věděl, že ten nejbližší se zobrazil nahoře, bez většího přemýšlení jej potvrdil. Bohužel, maják Rozo byl v databázi pouze pod identifikací ROZO. Jako R označili v databázi dodavatelé databáze navigačního systému (Jeppesen a Honeywell) maják Romeo NDB poblíž Bogoty, hlavního města Kolumbie.
Počítač zobrazil čárkovaně změnu směru. Správně by měl pro kontrolu tento nový směr potvrdit i druhý pilot, ale to se zjevně nestalo...
A letadlo se vydalo po nové trase a začalo ostrý oblouk doleva, na východ.
Letadlo se osudně odchýlilo z údolí a zamířilo na východ, do hor. Stále přitom klesalo.
Při rychlosti 480 km/h a klesání 400 metrů za minutu letadlu brzy bude hrozit nebezpečí nárazu. Piloti si toho zatím nejsou vědomi. Dispečer o tom také neměl ponětí: "Nemohlo mě napadnout, že se vychýlí z dráhy a ještě k tomu ztratí výšku, protože jsem neměl radar."
Poté, co si piloti všimli, že letí špatným směrem, opravili kurz a zadali směr na Cali.
Když se letadlo odchýlilo z kurzu, přeletělo hory. Byli teď v jiném údolí, souběžném s tím, ve kterém měli sestoupit na přistání. Řítili se do tři tisíce metrů vysoké hory.
Kapitán právě věži oznamoval novou změnu kurzu, když se kokpitem rozezněl hlasitý alarm. Ground Proximity Warning System varoval piloty, že hrozí náraz do země. Ozval se přibližně devět sekund před nárazem. Piloti začali okamžitě letoun zvedat. Zapomněli ale na to, že mají vysunuté klapky, nebo je zkrátka nestihli sklopit.
I proto se jim nepovedlo zvednout předek letadla a horu přeletět. Poblíž jejího vrcholu narazilo letadlo do hory.
"Už neodpověděli..." vzpomíná zdrcený dispečer, který té noci poprvé ztratil spojení s letadlem. Díval se do noci a snažil se znovunavázat spojení. Pak mu nezbylo, než s těžkým srdcem nehodu nahlásit.
Záchrana na cestě
K předpokládanému místu nehody vyrazily záchranné týmy. Kvůli neprostupnému terénu a absenci nočního vybavení ve vojenských vrtulnících jim bude trvat více než šest hodin, než se dostanou k troskám letadla.
Uprostřed zprohýbaných trosek se probrala Mercedes Ramirezová: "Probrala jsem se až příští den. Bylo světlo a viděla jsem, že svítí slunce. Nevěděla jsem, co se stalo, vypadalo to jako skládka odpadků." Pro těžká zranění se téměř nemohla pohnout.
Na volání o pomoc jí odpověděl devatenáctiletý student Mauricio Reyes, který rovněž přežil. Byl rovněž zraněný, ale mohl chodit, a pomohl Mercedes dostat se z letadla.
"Jediná cesta, jak se odtud dostat, bylo přelézt lidi. Pamatuju se na tu paní, kterou jsem musela přelézt, do smrti ji budu vidět..." líčí hrůzné zážitky Mercedes.
Hrozný pád přežil také Gonzalo Dussan: "Když jsem se probral, cítil jsem bolest v zádech. Pak jsem uslyšel zvuk helikoptéry a uvědomil si, že se něco stalo. Zmocnila se mě panika."
K jeho obrovské radosti se na jeho voláni ozvala jeho dcerka: "Tati, já jsem tady!"
Šestiletá Michelle byla stále připoutaná ke svému sedadlu. Dussan se k ní s vypětím sil dostal, ale odpoutat se mu ji nepovedlo. Konejšil ji a slíbil jí, že dojde pro vodu. Vydrápal se ven z trupu trosek. Venku poprvé uslyšel hlas svého syna. Nemohl jej však mezi troskami nikde najít.
Trosečníci odhadli situaci a poznali, že se z hory svépomocí nedostanou, a tak čekali na záchranáře. Vrtulník Black Hawk je naštěstí po dalších hodinách v mrazivém počasí našel. Záchranáři se spustili k přeživším. Jeden osvobodil Michelle z jejího kovového vězení na sedačce. Druhý našel Gonzala, Dussanova syna. Visel na větvi nedaleko místa nehody více než deset hodin a jeho stav byl kritický.
Jeho sestru se lékařům podařilo zachránit. Malý Gonzales zemřel na operačním sále, na následky rozsáhlých vnitřních zranění.
"Nemyslím, že existuje nějaké racionální vysvětlení, vědecké vysvětlení, prostě nelze vysvětlit... že ze sto padesáti devíti lidí, kteří byli silní a zdatní, jsem přežila já - malá holčička, vzpomíná Michelle na nehodu dnes. "Šestiletá holčička přežila to, co mnoho daleko silnějších lidí ne. Strašně moc děkuji Bohu."
Ze sto šedesáti tří pasažérů a členů posádky na palubě letu 965 havárii přežili jen čtyři. Experti ji později označili za "nehodu, jakou nelze přežít".
Všichni ti, co přežili, měli sedadla ve dvou řadách přímo nad křídlem. Díky mohutným nosníkům je to nejpevnější část letadla.
Vyšetřování a obvinění
Vyšetřování odhalilo mnoho nedostatků, které samy o sobě nemusely mít na havárii žádný dopad. Jejich kombinace byla bohužel smrtící. "Jedna událost... nebo chyba, obvykle nezpůsobí havárii letadla, musí to být řetěz chyb, a ten sestává z mnoha článků," připomíná Dave Ivey.
Jednou z těch drobnosti byly třeba nejasné formulace letového dispečera v Cali. Lingvistický rozbor upozornil mimo jiné na to, že dispečer vlastně pilotům odsouhlasil cestu, která nebyla realizovatelná. Nebyla to sice tak úplně jeho vina, ale dispečerova duchapřítomná reakce mohla celému nedorozumění zabránit. Je však třeba říci, že dispečer neměl k dispozici radar a navigoval tak bez znalosti o poloze stroje.
Další část viny šla na firmy zodpovědně za vstupní data navigačního systému. Když totiž kapitán hledal radiomaják ROZO, netušil, že označení R, které v mapách našel, bylo v Kolumbii použito vícekrát. Protože to databáze neumožňovala (mimo jiné právě z bezpečnostních důvodů), byl ROZO zanesen pod svým plným jménem. Nejbližší radiomaják s identifikaci R tak směřoval k hlavnímu městu, na východ od současné polohy letadla.
Největší vinu ale podle závěru komise nesly American Airlines, jejich podíl ohodnotila komise jako tříčtvrteční. Pro začátek se kritikům nelíbilo, že v kabině nebyl s oběma piloty třetí člověk, palubní inženýr. Ten mohl přejmout velkou část úkolů, které se před piloty vynořily ve chvíli, kdy se začali ztrácet. Takto se museli piloti věnovat několika jiným věcem a nevšimli si, že je automat odvádí daleko od jejich cíle.
"Myslím, že je to jako se vším," uvažuje Ivey. "Dva dobré piloty zmátl problém, který se pokoušeli vyřešit, a přestali přitom dělat základní věc, řídit letadlo." Největší díl pochybení tak pravděpodobně nesou piloti. Ve chvíli, kdy se na trase ztratili a nevěděli přesně, kde jsou, měli vystoupat do bezpečně výšky. Místo toho se rozhodli pro rychlý výběr, což mělo za následek zbrklá rozhodnutí. Soud je později shledal vinnými z 'úmyslně nedbalosti'.
Michelle doufá, že incident bude sloužit jako ponaučení do budoucna: „Myslím, že to byl klasický učebnicový příklad toho, co všechno se nemá dělat, když se řídí letadlo. Doufejme, že to pro všechny piloty bylo varování - nezáleží na tom, kolikrát už do nějakého města letěli, musí být ve střehu a ostražití, protože mají ve svých rukou životy dalších lidí.“
Odkazy
-
Informace o nehodě na Wikipedii (anglicky)
-
Rozbor konverzace (anglicky)
-
Další informace o nehodě (anglicky)
