Přísaha, kterou lékaři skládají při vstupu do profesního života, je sice zavazuje přistupovat ke všem nemocným bez rozdílu, ale stejně jako u jiných lidských slibů a přísah je v praxi všechno trochu jinak. A někdy k porušování dochází zcela nevědomky a neúmyslně. Třeba stačí, aby měl pacient jinou barvu kůže.
Znáte rozdíly mezi rasami?Vyzkoušejte své znalosti v dotazníku Správné odpovědi získáte po vyplnění. |
Zjistilo se totiž, že (minimálně) v USA předepisují obecně lékaři černošským či hispánským pacientům méně léků na bolest než bílým, a to přesto, že neexistuje žádný vědecký důvod, proč by tomu tak mělo být. Přesto prověrka zákroků z ambulantních pracovišť v roce 2000 ukázala, že po zlomenině končetin dostávalo analgetika 74 procent bílých pacientů, ale jen 57 procent pacientů černých. Statistické rozdíly se našly i při kontrole zdravotnické dokumentace milionu dětských pacientů s akutním zánětem slepého střeva - i v této skupině dostávali léky proti bolesti častěji bílí pacienti než černí. Rozdíl byl patrný i v případě předepisování opioidů pro skutečně vážnou bolest.
Ne že bychom bolest vnímali všichni stejně - rozdíly jsou mezi jednotlivci, pohlavími a zřejmě i etniky. Ale praxe nekopíruje vědeckou literaturu, to by třeba podle této poměrně hojně citované práce už ze 40. let měli černí pacienti dostávat analgetik více, protože jsou podle ní k bolesti citlivější.
Hledání v kupce sena
Osm nesmyslů, kterým věříte. Klamou vás politici, média i vlastní mozekMyslíte si, že se rozhodujete logicky? Omyl. Máte pocit, že se nenecháte zmást předvolebními sliby politiků?  |
Co může být příčinou? Hned na začátku řekněme, že rasismus se nezdá být jedním z nich. Hned několik studií naznačuje, že rasistické postoje u lékařů s vnímáním či přístupem k léčbě bolesti u pacientů nekorelují. A tak zaujetí vědci hledali a stále hledají jiná vysvětlení. Například ověřovali, zda to není tím, zda lékaři přehnaně nekompenzují. Černí pacienti totiž v průměru svou bolest hodnotí jako poněkud vyšší (a možná ji tak i skutečně cítí, jak jsme řekli výše) - a lékaři to mohou brát v potaz a předepisovat méně léků, protože chtějí „citlivost“ svých pacientů kompenzovat.
Zkoumalo se také, zda nemůže jít jednoduše jen o důsledek rozdílů v dostupnosti lékařské péče a dalších socioekonomických faktorech. Tedy třeba, jak velkou roli hraje to, zda ošetřovaní mají či nemají zdravotní pojištění (které je a hlavně bylo v USA podstatně dražší a méně dostupné než u nás). V některých ohledech a případech hraje tento vliv zásadní roli (třeba u léčby některých rakovin, ale třeba i při podávání léků na bolest u zlomenin v jedné nemocnici v Kalifornii). V jiných ovšem rozdíly tvrdohlavě přečkají i zohlednění pojištění a dalších finančních faktorů.
Proto se také zkoumalo například, zda lékaři nepředepisují menšinám (efekt se netýká jen černochů) méně léků z obavy, že pacienti stejně nebudou dbát pokynů nebo léky nezneužijí, třeba neprodají pod rukou. Což také zní logicky, protože podle výsledků jiných průzkumů třeba černí pacienti (a nejen ti) nevěří tolik bílým lékařům, a pokud mohou, zvolí si raději černého. A kšeftování s léky je samozřejmě také reálný problém.
Ale tato, ani další racionální vysvětlení nedokážou vysvětlit celý rozdíl. Třeba u zmíněné studie podávání léků pacientům se zánětem slepého střeva rozdíl trval i v případech, kdy se léky podávaly bez doplatku přímo na místě v nemocnici. V další studii (dostupná zde) rozdíl mezi předepsanou dávkou zůstal i poté, co vědci vzali v úvahu rozdílné způsoby financování péče (samoplátce, Medicare, Medicaid, soukromé pojištění). I u černochů, hispánců a Asiatů se soukromým pojištěním nebo Medicare byly zaznamenány snížené dávky tlumících prostředků.
A proto se hledání obrátilo i do méně racionální části lékařského mozku.
Cesta do hlubin medikovy duše
Jak ukázalo hned několik studií, Američané - i lékaři - mají sklon věřit tomu, že černoši jsou proti bolesti odolnější než běloši. Medicínští odborníci „podhodnotili“ bolest pacientů bílých pacientů v menším počtu případů (ve 33,5 %) než v případě černých pacientů (v tomto případě bolest podcenili ve 47 % případů). Možná je to tím, že ji u nich jako paceintů z jiného etnika hůře poznávají. Pak je možné, že někteří pacienti budou špatně léčení. A bude jich o to více, že je málo černošských lékařů (asi 5 % z celkového počtu, podíl černošské populace v USA je přitom cca 13 %).
Všechna vysvětlení a řada dalších mohou znít na papíře zcela logicky, a může na nich něco být, ale zajímavější je, co se podaří „naměřit“ a zjistit empiricky. Tedy třeba studie, která se objevila letos v březnu v časopise PNAS další práce (abstrakt zde), a která naznačuje, co by mohlo v pozadí rozdílného vnímání stát.
Studie se zúčastnili laici i studenti medicíny a lékaři před atestací. Skládala se ze dvou částí. V jedné měli účastníci jako přesné či nepřesné označit 15 tvrzení o biologických rozdílech mezi černochy a bělochy. V druhé pak hodnotili bolest svou, bělocha či černocha v hypotetické situaci (třeba „přibouchnutí ruky do dveří u auta“). Studenti a začínající lékaři měli trochu jiné případové scénáře a měli zároveň navrhnout, jaké léky nasadit.
Jak se ukázalo, největší rozdíly v hodnocení bolesti mezi bílými a černými se objevily u lidí, kteří se v dotazníku nejvíce pletli. Opakujme, že nejde o projev rasismu. Při pohledu na výsledky se spíše zdá, že lidé, kteří se hodně pletli, obecně pokládali černochy za odolnější a bílé za méně odolné vůči bolesti než lidé, kteří odpovídali přesněji. Což není výsledek, který by měl nějaký smysluplný vědecký základ.
Věříte grafům? Podívejte se, jak jednoduché triky používají manipulátořiKoláčové, sloupcové a spojnicové grafy vznikly proto, aby nám usnadnily porozumění číslům. Politici, firmy i další manipulátoři však mohou naší důvěry využít a předložit graf, který je zkreslený, neúplný nebo zavádějící. Podívejte se na nejčastější chyby a triky.  |
Odpovědi u studentů a lékařů byly přesnější, zhruba 50 procent (proti 73 u laiků) označilo jedno z vymyšlených tvrzení za spíše či určitě pravdivé. Výsledky nebyly dramaticky špatné a rozdíly mezi lékaři poměrně malé, ale praktické dopady zřejmě tyto nepřesnosti mít mohou. Malá část lékařů (cca 15 procent), která se pletla častěji než jejich kolegové, zhruba každému šestému hypotetickému černému pacientovi (v 15 procentech případů) doporučila méně léků proti bolesti, než v daném případě doporučovali zkušenější kolegové. Jinými slovy, několik procent pacientů by teoreticky mohlo odejít s menší dávkou analgetik, než je běžné. Efekt tedy na pohled nemůže vysvětlit celý rozdíl ve standardech péče pro různá etnika, ale je poměrně silný.
Křehká bílá
Tento pro praxi celkem relevantní výsledek není ve studii to jediné zajímavé. Ukázalo se například, že ti mladí odborníci, kteří nepravdivým tvrzením nevěřili, často hodnotili bolest černých pacientů jako vyšší. Možná věděli o rozdílech v péči o pacienty různých etnik, spekulují autoři, ale stejně dobře mohl být důvod jiný - třeba věřili tomu, co říkají sami pacienti (a ti černí, jak jsme psali dříve, hodnotí svou bolest v průměru jako vyšší a není vyloučeno, že jsou k ní opravdu citlivější).
Kupodivu tento rozdíl ovšem neměl žádný dopad na jejich doporučení: nenašla se u nich žádná významná statistická souvislost mezi barvou kůže pacienta a množstvím předepsaných léků proti bolesti. Ještě polopatičtěji: ti, kdo „rasové latině“ věřili jen málo nebo vůbec, předepisovali všem pacientům stejně. Ti, kteří s některým nepodloženým či nesmyslným tvrzením souhlasili, předepisovali v části případů černochům méně analgetik.
Zároveň se z dat zdá poměrně jasné, že rozdíly v přístupu byly dána do značné míry odlišným vnímáním bílých pacientů. Ti, kdo označili nepravdivá tvrzení o biologických rozdílech ve větší míře za pravdivá, totiž své hypotetické bílé pacienty vnímali jako „křehčí“, jako méně odolné vůči bolesti atp. Situace tak byla více vyhraněná než u pletoucích se laiků, kteří (zopakujeme) považovali jak černochy za odolnější, tak bělochy za křehčí.
Kde se tyto představy vzaly? Autoři neposkytují definitivní odpověď, to je mimo rozsah studie, ale upozorňují na souvislost s dobou vášnivých debat kolem zrušení otroctví. I lékařské kapacity tehdy zdůrazňovaly, že černoši se liší od bělochů v celé řadě ohledů - bez ohledu na to, zda vůbec existovala metoda, jak něco takového určit nebo ne. Jedním z takových tvrzení bylo, že černoši snesou mnohem větší bolest, fyzické tresty proto snáší lépe, nebo jsou schopni přestát některé medicínské zákroky bez umrtvení.
Znáte rozdíly mezi rasami?Vyzkoušejte své znalosti v dotazníku Správné odpovědi získáte po vyplnění. |
Informace: Do článku jsme doplnili text, který upřesňuje socioekonomické souvislosti rozdílů v přístupu lékařů k jednotlivým etnikům.
