Klávesové zkratky na tomto webu - základní­
Přeskočit hlavičku portálu


Letecké katastrofy: Ignorovali stížnosti dispečerů až do srážky letadel

aktualizováno 
Když chybuje pilot nebo letecký mechanik při údržbě, ohrozí to lidi v jednom letadle. Ale chyba dispečerů většinou znamená střet dvou strojů – a o to fatálnější následky.

Chybu může udělat každý. Různí se jen následky, které takovou chybou způsobí. Jedním z nejrizikovějších, a proto také nejnáročnějších a zároveň nejlépe placených povolání, je práce řídícího letového provozu.

Pokud se letadla srazí ve vzduchu, je šance přežití v podstatě nulová. Srazí-li se na dráze, záleží na mnoha okolnostech. Může jít o tragédii nezměrného rozsahu (jako katastrofální srážka dvou Boeingů 747 na Tenerife v roce 1977, dodnes nejhorší nehoda v dějinách letectví). Jindy jsou následky mírnější, záleží především na velikosti obou strojů, jejich obsazenosti, zdeformování trosek, síle požáru a podobně.

1. únor 1991, Los Angeles

Mezinárodní letiště v Los Angeles patří k nejrušnějším na světě. Provoz na čtyřech paralelních ranvejích znamená neustálý pohyb letadel po zemi, čekání u křížení drah a proudy letadel na příletech a odletech. Piloti i dispečeři musejí být neustále ve střehu.

Čilý provoz panoval i večer 1. února 1991. V provozu byly všechny čtyři dráhy, na nichž letadla střídavě přistávala i vzlétala. Bylo kolem šesté hodiny večerní a k letišti se blížil Boeing 737 společnosti USAir. Let 1493 odstartoval ze Syracuse ve státě New York po dvou mezipřistáních se chystal na svou třetí zastávku, než bude pokračovat do cíle na letiště v San Francisku. Na palubě bylo 83 cestujících a 6 členů posádky.

Letu velel osmačtyřicetiletý kapitán Colin Shaw, který měl nalétáno přes 16 000 hodin, z toho asi čtvrtinu na Boeingu 737. U aerolinií pracoval už 22 let. Jeho kolega v pravé pilotní sedačce, první důstojník David Kelly (32) měl na kontě "jen" přes 4 000 hodin.

V kokpitu panovala dobrá nálada. První důstojník Kelly řídil letoun během přiblížení a kapitán Shaw se staral o komunikaci s řízením letového provozu. "Ano, USAir 1493 na dráhu 24 levá," potvrdil klíčovou instrukci. Ačkoli však dostali přidělenou dráhu, stále ještě neměli povolení k přistání.

V pozemním středisku řízení letového provozu sedělo několik dispečerů. Dvě severní dráhy, na jednu z nichž měl let USAir 1493 přistát, měla na starosti Robin Wascherová, dispečerka s více než patnáctiletou praxí. Toho večera ale o přidělených letadlech pomalu ztrácela přehled.

Zrovna se jí někam "zatoulal" lístek s údaji jednoho z letů, klíčová součást celého systému řízení. Dispečerka musela o nový požádat svou nadřízenou. Navíc se jí nehlásilo jedno z letadel, pohybujících se na letištní ploše. Wascherová je asi minutu neúspěšně volala, než se posádka konečně ozvala: "Wings 5000-6, jsme tady. Byli jsme na jiné frekvenci." "Myslela jsem, že jsem vás ztratila," netajila úlevu dispečerka. "A my si mysleli, že jsme ztratili vás. Ještě jednou se omlouváme."

Boeing společnosti USAir proto ještě minutu od prahu dráhy neměl povolení přistát. "Kvůli tomu, že dispečeři musí řešit jiné naléhavější problémy, dostanou občas letouny povolení k přistání až na krátkém finále," konstatuje dispečer Elliott Brann.

Posádka se konečně dočkala. "USAir, přistání povoleno," oznámila jim dispečerka.

"Vypadá to dobře," konstatoval spokojeně Kelly u řízení.

"Sto padesát metrů," hlásil klesající výšku kapitán Shaw.

"Co to sakra je?" … a letadlo bylo v plamenech

Letadlo dosedlo těsně za prahem dráhy – když piloti něco uviděli. "Co to sakra je?" vykřikl kapitán Shaw. Vzápětí se letadlo vznítilo a vyjelo z dráhy. Pak narazilo do nepoužívané hasičské stanice.

Požár při nehodě letu USAir 1493 na letišti v Los Angeles

"USAir dosedl v první třetině ranveje, přibližně na úrovni pojížděcí dráhy 45. Celé letadlo bylo v plamenech," popisuje dispečer Elliot Brann. K havarovanému stroji okamžitě vyrazili letištní hasiči a záchranné týmy.

Mezi prvními dorazila k havarovanému letadlu i důstojnice letištní policie Rosa Reynosová. Sledovala, jak cestující vyskakují z nouzových východů několik metrů nad zemí a sama se je snažila dostat co nejdál od hořícího stroje. "Bylo to hrozné," vzpomíná. "Některým lidem hořely šaty, měli tržné a řezné rány, další měli zlámané nohy."

V letadle vypukla panika. "Byla to hrůzostrašná a zároveň fascinující podívaná. Za oknem létaly snopy jisker," vzpomíná David Koch, jeden z cestujících letu 1493. Kvůli požáru, který zuřil hlavně vepředu, se cestujícím nepovedlo otevřít tři z celkem šesti nouzových východů. Většina těch, kteří seděli vepředu, zahynula nebo utržila těžká zranění. Ti, kteří seděli vzadu, vyvázli s lehčími nebo žádnými zraněními, když použili zadní východy a nouzový východ nad pravým křídlem.

V Boeingu bezprostředně zahynulo 21 osob včetně kapitána Shawa a jedné letušky. Kapitán utrpěl smrtelná zranění při nárazu do budovy, jeho strana kokpitu byla úplně zničená. Většina dalších obětí se ale udusila, protože se nedokázali včas dostat z hořícího letadla. Jen dvě oběti přitom zůstaly v sedačkách: většina lidí se snažila z letadla dostat, ale nestihli to. Dvaadvacátá oběť zemřela několik dní po nehodě na následky popálenin. A 31 dní po nehodě zemřel na následky zranění další cestující. Jeho úmrtí se však ve statistikách neuvádí, protože podle mezinárodních leteckých předpisů se do počtu obětí leteckých nehod započítávají pouze ti, kdo zemřeli do 30 dnů po události.

Místo nehody letu USAir 1493 na letišti v Los Angeles .

Místo nehody letu USAir 1493 na letišti v Los Angeles .

Zatímco u dráhy 24 L bojovali hasiči s ohněm, provoz na ostatních drahách pokračoval. "Wings West 5212, přistání povoleno, dráha pravá 24. Dejte pozor… na vedlejší dráze hoří letadlo," informovala do éteru dispečerka Wascherová.

Nevěděla ještě, že tragédii zavinila její chyba. "Myslím, že většina lidí na věži si myslela totéž. Byl rok 1991, jeden z prvních dnů války v Zálivu a asi každého napadlo, že na palubě letadla je bomba," říká Brann.

Žádná bomba, ale srážka dvou letadel

Jenže pak přišla šokující zpráva od zasahujících hasičských týmů. V hořících troskách našli vrtuli. Boeing 737 má dva proudové motory. Nález vrtule tedy mohl znamenat jediné, nehavarovalo jedno letadlo, ale dvě.

Dispečeři začali okamžitě horečně pátrat, který letoun jim chybí. "Procházeli jsme pásky s čísly odbavených letů, i těch, které na odbavení ještě čekaly. Volali jsme na středisko řídící odlety, na radar a zjišťovali, s kým mluvili během posledních pěti minut," popisoval pátrání Elliot Brann.

"Co SkyWest 5569?" informovala se dispečerka Wascherová.

"Ne, o tom nic nevím," odpověděl kolega, který měl na starosti odlety od letiště.

Čekající turbovrtulový letoun Fairchild Metroliner před nehodou na letišti v

Čekající turbovrtulový letoun Fairchild Metroliner před nehodou na letišti v Los Angeles

Ukázalo se, že chybějícím letadlem byl právě stroj operující na lince SkyWest 5569 z Los Angeles do Palmdale v Kalifornii. Malý turbovrtulový Fairchild Metroliner měl na palubě pouze deset cestujících a dva členy posádky. Bohužel nikdo z nich střet nepřežil.

Brzy dispečeři zjistili, že Metroliner dostal povolení vjet na dráhu a měl počkat na povolení ke vzletu. Jenže pak na něj dispečerka patrně zapomněla a na obsazenou dráhu povolila přistát Boeingu společnosti USAir. Piloti uviděli malý letoun příliš pozdě a i když začali brzdit, střetu nezabránili. Oba letouny začaly hořet, Boeing rozmačkal malé letadlo a odtlačil je mimo dráhu. Všech dvanáct osob na palubě Metrolineru zahynulo.

Srážka je vždy selháním systému. Chybovali dispečeři nebo piloti?

Na místo vyrazil vyšetřovací tým Národního úřadu pro bezpečnost v dopravě (NTSB). Nehoda zablokovala dvě ze čtyř drah rušného letiště – vyšetřovatelé tedy byli pod tlakem, aby brzy ukončili šetření na místě a trosky se mohly odklidit. Zásadní byly dvě otázky: Jak se mohla dvě letadla srazit na dráze? A proč se tolik lidí nedokázalo dostat ven z boeingu?

Hlavní vyšetřovatel nehody letu USAir 1493 Bob MacIntosh.

Hlavní vyšetřovatel nehody letu USAir 1493 Bob MacIntosh.

Začátek vyšetřování se ale zdržel. Hasiči museli nejprve z trosek boeingu odčerpat zbytek paliva, jinak by byl přístup na místo nehody nebezpečný. Vyšetřovatelům zatím muselo stačit ohledání místa. Ale i to prozradilo hodně. "Z obhlídky místa havárie bylo jasné, že na dráze byly ve stejnou dobu dvě letadla. Pokud někdo dostane povolení k přistání, na dráze nesmí být jiné letadlo," konstatoval hlavní vyšetřovatel Bob MacIntosh.

Nehoda se okamžitě dostala do pozornosti médií. Zjistilo se, že letiště v Los Angeles je přetížené a tamní dispečeři situaci vždy nezvládají. Během čtyř let před nehodou tam málem ke srážce došlo třiatřicetkrát. "Srážky na dráze jsou vždy důsledkem selhání systému," říká MacIntosh. "Za každou srážkou stojí neuposlechnutí instrukcí nebo něčí nepozornost."

Jedna část vyšetřovacího týmu se tedy zaměřila na analýzy komunikace dispečerů s oběma letadly. Bylo nutné zjistit, zda chybovalo řízení letového provozu, nebo jestli piloti špatně pochopili jeho instrukce.

Poškozené letadlo Boeing 737 při letu USAir 1493 na mezinárodním letišti v Los

Poškozené letadlo Boeing 737 při letu USAir 1493 na mezinárodním letišti v Los Angeles

Z boeingu vyšetřovatelé vyzvedli obě černé skříňky. Ale u Metrolineru nepořídili – tento malý typ letadla havarijní zapisovače neměl. Museli tedy zrekonstruovat průběh událostí pouze podle záznamu komunikace z věže.

Ukázalo se, že posádka Metrolineru postupovala přesně podle pokynů dispečerky – pojížděla na start a pak zastavila, aby na opačném konci dráhy mohl přejet jiný letoun. Malé letadlo čekalo déle než minutu na pokyn ke vzletu. Ten ale nepřišel.

Pozornost vyšetřovatelů se tedy zaměřila na boeing společnosti USAir. Zjistilo se, že také jeho posádka postupovala podle pokynů dispečerky. Vyšetřovatelé také vyslechli prvního důstojníka Kellyho a svědky z řad cestujících. Pilot tvrdil, že Metroliner neviděl až do chvíle, kdy svoje letadlo posadil na dráhu. Začal sice brzdit, ale neměl šanci. Po nárazu do malého letadla se pak boeing stal neřiditelným a i přes snahu pilotů narazil do hasičské stanice.

Dispečerka přiznala chybu. Proč ji ale udělala?

Vyšetřování došlo k závěru, že nehodu zavinila dispečerka Robin Wascherová, když boeingu povolila přistát na obsazenou dráhu. Teď bylo nutné zjistit, co k chybě vedlo – a přijmout taková opatření, aby se situace pokud možno neopakovala.

Štítek letu SkyWest 5569, který se ztratil a musel být znovu vytištěn

Štítek letu SkyWest 5569, který se ztratil a musel být znovu vytištěn

Vyšetřovatelé brzy odhalili sérii náhod, které dispečerku před nehodou rozptylovaly. Jedno letadlo jí neodpovídalo, u dalšího ztratila štítek s údaji potřebnými pro povolení ke vzletu. Než jí nadřízená vytiskla nový, boeing USAiru havaroval.

Robin Wascherová přijala za nehodu plnou odpovědnost. K práci leteckého dispečera se už nikdy nevrátila. "To je hrozná situace. Všichni dispečeři se modlí, aby se jim to nikdy nestalo," říká Elliot Brann. "Ale může se to stát prakticky komukoli. Jsme jen lidé."

Vyšetřování pak odhalilo další problémy na losangeleském letišti. Po dřívějších nebezpečných sblíženích si dispečeři si stěžovali na nedostatek personálu – bez odezvy. Dispečeři sídlili ve vysoké, dvanáctipatrové věži, z níž měli dobrý přehled po všech čtyřech ranvejích. Jenže v perfektním výhledu jim v noci bránily stožáry osvětlení. "Reflektory svítily dispečerům přímo do očí a oslňovaly je," popisuje vyšetřovatel Bob MacIntosh. Mohlo se tedy stát, že dispečerka Wascherová Metroliner na dráze prostě neviděla.

Schéma nehody na mezinárodním letišti v Los Angeles

Schéma nehody na mezinárodním letišti v Los Angeles

Dispečeři ale vždy nemají rozhled po celém letišti, například v mlze je viditelnost omezená. Od toho jsou na velkých letištích pojezdové radary, které zobrazují pohyb letadel po zemi. "S jeho pomocí si může dispečer na obrazovce ověřit, zda jsou letadla skutečně tam, kde piloti hlásí, že jsou," vysvětluje vyšetřovatel Richard Wentworth.

Jenže pojezdový radar na letišti v Los Angeles byl poruchový. "Chvíli to fungovalo, chvíli zase ne... a pořád dokola. Vedení s tím mělo neustále problémy," říká MacIntosh. Richard Wentworth doplňuje: "Ozubený věnec a ozubená kola pohonu radaru byly špatně navržené nebo z nekvalitního materiálu. Rychle se opotřebovaly a anténa radaru se nemohla otáčet."

Dispečeři si na přístroj několikrát stěžovali a upozorňovali, že to výrazně ohrožuje bezpečnost na letišti. Letiště mělo objednaný nový radar, ale na dodání marně čekalo už tři roky.

Proč piloti malé letadlo neviděli?

První důstojník David Kelly vypověděl, že malé letadlo během přiblížení neviděl. Jak to bylo možné? Metroliner měl několik sad světel – poziční a záblesková světla na křídlech a na ocase a antikolizní maják na kýlovce. Vyšetřovatelé ale z provozních materiálů společnosti SkyWest zjistili, že záblesková světla byla vypnutá, piloti je měli zapnout až poté, co dostali povolení ke vzletu. Metrolineru tedy svítila jen poziční světla a antikolizní maják. Při rekonstrukci vyšetřovatelé zjistili, že světla malého letadla zcela splývala s osvětlením ranveje.

Sledujte v televizi

Seriál dokumentárních rekonstrukcí leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Díl "Srážka na dráze" uvidíte v neděli 20. listopadu od 20:30 na ČT2.

Zbývala poslední otázka. Proč se dvacet cestujících nedokázalo z hořícího boeingu dostat? Ohledání těl ukázalo, že se lidé snažili najít cestu ven, ale nestihli to včas. Podle svědků zafungovala panika: lidé se zmateně tlačili jeden přes druhého. Cestující u jednoho nouzového východu ho nedokázal otevřít. A zjistilo se, že další otevřený nouzový východ blokovaly dveře: "Kdyby postupovali podle instrukcí na štítku pro nouzový postup, měli vyhodit dveře ven. Ale neudělali to," konstatuje Bob MacIntosh.

Opět přišla na přetřes otázka hořlavosti materiálů, používaných v letadlech. Už před nehodou přitom byla vydána nová bezpečnostní pravidla, jenže letouny společnosti USAir byly uvedeny do provozu ještě předtím a nestihly projít modernizací.

Bezpečnostní opatření: radary a "chytřejší" osvětlení drah

Na letišti se přijala série bezpečnostních opatření. Pořídil se nový pojezdový radar. Pět let po nehodě na letišti postavili novou, šestnáctipatrovou řídící věž, která poskytuje nerušený výhled. O provoz se začalo starat více dispečerů, aby nedocházelo k jejich přetěžování. Přibyla jim také povinnost pečlivě kontrolovat všechny papírové štítky, než let předají dalšímu dispečerovi. Vydalo se také nařízení pro piloty – před vjezdem na ranvej museli rozsvítit všechna světla, včetně zábleskových.

Ale přes všechna přijatá opatření na losangeleském letišti dál docházelo k nebezpečným sblížením. "V roce 2007 to bylo 22 vážných případů jen na jedné dráze," říká Wes Timmons z amerického Federálního úřadu pro letectví.

Problém definitivně vyřešilo zavedení nového dráhového osvětlení. Systém nazývaný Runway Status Lights (RWSL), lze přeložit jako Stavové osvětlení ranveje) používá návěstidla, umístěná jak na vjezdech na dráhu, tak na samotné ranveji.

Vestavěné světlo na letišti v Los Angeles

Vestavěné světlo na letišti v Los Angeles

Světelná návěstidla na letišti v Los Angeles

Světelná návěstidla na letišti v Los Angeles

"Když svítí návěstidla červeně, upozorňují piloty, případně řidiče vozidel, že není bezpečné vjíždět na dráhu nebo ji přejíždět. Návěstidla se spouštějí automaticky při každém vzletu nebo přistání letadla nebo při jiném provozu na dráze," vysvětluje Wes Timmons.

Nový systém dráhového osvětlení funguje kromě Los Angeles také na letišti Dallas – Fortworth, v San Diegu, v Las Vegas a v Bostonu. V blízké budoucnosti se plánuje jeho instalace na ostatní nejrušnější letiště v USA.





Hlavní zprávy

Další z rubriky

Kombajn New Holland CR 9.90, na kterém je umístěna kamera SlowTV.
Tohle chtěl vidět každý kluk. Sledujte přímý přenos z okna kombajnu

Po mazací tramvaji a nákladní lodi namontoval tým SlowTV kameru na další zajímavý pohybující se stroj. Tentokrát je to sklízecí mlátička, tedy lidově kombajn....  celý článek

Obrys letadla je hotový. Testovací piloti Boeingu kreslili 787 Dreamliner ve...
Testovací piloti Boeingu si hrají: kreslí letadlo přes celou Ameriku

Unikátní grafický záznam trasy letu má let BOE004 z letiště Seattle Boeing Field na letiště Seattle Boeing Field. Vypadá jako obří letadlo.  celý článek

Před 100 lety se narodil architekt Národního muzea
Před 100 lety zemřel architekt Národního muzea

VIDEO Před 100 lety zemřel ve Špindlerově Mlýně Josef Schulz, architekt, který zrekonstruoval požárem poničené Národní divadlo, navrhl Národní muzeum a společně s...  celý článek

Akční letáky
Akční letáky

Všechny akční letáky na jednom místě!

Najdete na iDNES.cz



mobilní verze
© 1999–2017 MAFRA, a. s., a dodavatelé Profimedia, Reuters, ČTK, AP. Jakékoliv užití obsahu včetně převzetí, šíření či dalšího zpřístupňování článků a fotografií je bez souhlasu MAFRA, a. s., zakázáno. Provozovatelem serveru iDNES.cz je MAFRA, a. s., se sídlem
Karla Engliše 519/11, 150 00 Praha 5, IČ: 45313351, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 1328. Vydavatelství MAFRA, a. s., je členem koncernu AGROFERT.