Uvádí se, že sedm z deseti leteckých nehod zaviní selhání lidského faktoru. Nejkritičtější jsou většinou chyby pilotů. Někdy ale chybují i ti, kteří je ve vzduchu navádějí, řídící letového provozu. Následky pak bývají fatální.
V posledních desetiletích celosvětově roste hustota leteckého provozu, adekvátně tomu se zvyšuje i zátěž na letové dispečery: "Během rušných dnů pracuje většina středisek a dispečerů na hranici možností. Vidíte, že lidé do vysílaček téměř drmolí," říká John Nance, odborník na bezpečnost letecké dopravy. "V takových podmínkách snadno vznikají chyby."
V současném hustém provozu, kdy se na obloze s minimálními odstupy křižují obrovská letadla plná stovek lidí, by byl důsledek takové chyby tragický.
Spolupráce s Českou televizíSeriál dokumentárních rekonstrukcí leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Díl "Příliš rušné nebe" uvidíte v neděli 23. října od 20:30 na ČT2.  |
"Až dojde k další letecké nehodě, bude pravděpodobně způsobena přetížením řízení leteckého provozu," předpovídá Nance. Odborníci se proto snaží zavést do praxe nové postupy a technologie, které by dispečerům i pilotům práci ulehčily a zejména zvýšily bezpečnost letecké dopravy.
Dnešní systém řízení letového provozu, který staví na radarovém pokrytí území, pohybu letadel v daných koridorech a na rádiové komunikaci dispečerů s piloty, byl zprovozněn koncem 50. let v USA jako důsledek do té doby nejtragičtější letecké nehody vůbec.
30. června 1956, Grand Canyon, USA
Letadlo společnosti Trans World Airlines, Lockheed L – 1049 Super Constellation, mířilo z letiště v Los Angeles do Kansas City. Na palubě letu 002 pilotovaného kapitánem Jackem Gandym a druhým pilotem Jamesem Ritnerem bylo 70 lidí.
Jen pár minut po nich vzlétlo do letního rána i další letadlo. Let 718 společnosti United Airlines směřoval do Chicaga. Douglas DC-7 měl na palubě 58 lidí včetně šesti členů posádky, které velel kapitán Robert Shirley. Druhým pilotem byl Robert Harms.
Obě letadla dostala přidělené různé letové hladiny a různé kursy. Jenže dispečeři neměli možnost živě sledovat, jak je piloti dodržují. Radary tenkrát sledovaly jen těsné okolí letišť. "Středisko řízení letů byla jedna velká místnost, kde byly na stolech rozprostřené mapy," popisuje Wilson Felder, ředitel technického centra Williama J. Hughese, které v současnosti vyvíjí nový systém pro sledování letecké dopravy. "Dispečeři posunovali po mapách značky, vyznačující poslední známou polohu každého letadla." Dispečeři sem zanášeli údaje, které jim sdělili piloti.
"Létalo se v podmínkách přímé viditelnosti země. Říkalo se tomu ,vidět a být viděn‘, vysvětluje Felder. "Ty vidíš mě, já vidím tebe. Oba neseme odpovědnost za udržování bezpečných rozstupů." K tomu ale byly nutné dva předpoklady: dobrá viditelnost a stálá pozornost obou posádek. Ani ta však nemusí stačit. Pilotův výhled je omezený a nebezpečí může přijít z úhlu, kam nevidí. Velký vliv má rychlost letadel. Čím rychleji se stroje pohybují, tím kratší je čas na úhybný manévr.
Zastaralý systém řízení letového provozu zabil 128 lidí
Létání bylo v 50. letech privilegovaným způsobem dopravy, mohli si je dovolit jen bohatší lidé a i pro ty byla cesta letadlem něčím svátečním. Piloti proto měli ve zvyku cestujícím lety různě zpříjemňovat. "Za jasných dnů všichni kapitáni ukazovali cestujícím Grand Canyon ze vzduchu," říká John Nance. "Nakláněli letoun na jedno a na druhé křídlo a nechávali cestující vzdychat nad úžasnou podívanou."
Piloti chtěli cestujícím ukázat Grand Canyon, místo toho se srazili. |
Před půl jedenáctou dopoledne se ke Grand Canyonu přiblížila i obě letadla. Piloti se vyhýbali oblačnosti a zároveň se snažili cestujícím poskytnout pohled na impozantní přírodní úkaz. Místo něho však cestující na jedné straně letounu společnosti TWA spatřili, jak se na ně řítí jiné letadlo. Piloti do poslední chvíle netušili, že se dráhy jejich letadel zkříží. Podle výsledků vyšetřování nejspíš piloti DC-7 v posledním momentu druhé letadlo uviděli a snažili se srážce zabránit, ale už bylo pozdě.
DC-7 levým křídlem narazila do zadní části Lockheedu Constellation, urazila jeho ocasní plochy a vrtulí rozsekala zadní část trupu. Neřiditelný Lockheed se zřítil na úbočí kaňonu. O něco dále dopadla i dakota, která po vážném poškození křídla a motoru ztratila vztlak a přešla do vývrtky, kterou posádka neměla šanci vybrat.
Nehodu nepřežil nikdo z 128 lidí. Byla nejhorší ve své době.
Havárie sice neměla žádné očité svědky a černé skříňky ještě neexistovaly, ale přesto se vyšetřovatelům podařilo získat přesnější informace, co se před nehodou dělo. Vycházeli především údajů o poslední známé poloze letounů, rozložení trosek a z náhodou zachyceného vysílání z havarované DC-7.
Kolizní kurz
Závěry nakonec byly jasné. Nehodu zavinila nejen nepozornost posádek, ale především zastaralý systém řízení letového provozu, který neumožňoval zjistit, kde se letadla v daný moment nacházejí. "Havárie nad Grand Canyonem významně ovlivnila veřejné mínění a donutila vládu situaci řešit," říká Felder. "Museli jsme rozmístit radary po celém území Spojených států, změnit celý systém a museli jsme to udělat rychle." Vybudovala se tedy síť radarů a středisek řízení letového provozu a vymezily se letecké koridory. Byl také založen Federální úřad pro letectví (FAA).
ADS-B "Next Gen": Radary se nahradí GPS sledováním
"Současný systém je přetížený, pomalý, hlučný a nepohodlný," popisuje Wilson Felder. John Nance je ještě kritičtější: "Myslím, že jsme v podobné situaci, v jaké jsme byli v padesátých letech. Celý systém potřebuje od základů změnit."
Nový řídicí systém pro leteckou dopravu však už je ve vývoji. Navrhují a testují ho experti Technického centra Williama J. Hughese v New Jersey pod vedením FAA.
Systém, označovaný jako Next-Gen (Nová generace), vychází ze systému ADS-B (Automatic Dependent Surveillance Broadcasting, termín se do češtiny nepřekládá, ale lze přeložit jako Automatické závislé sledovací vysílání). Funguje na bázi určování polohy podle GPS. Údaje o poloze se spolu s letovými údaji (výška, rychlost, případně další hlášení pilota) automaticky odesílají do přijímače. ADS-B vysílače už jsou integrovány na palubách většiny nových letadel a umožňují například sledování leteckého provozu na stránkách, jako je Flightradar).
Pro nový systém však budou klíčové především "vysílací" stanice, které budou tyto informace přijímat, dekódovat a dál přeposílat do prostoru. Zároveň s informacemi o okolním provozu se budou vysílat i meteorologické informace. Na palubě letadla je dekodér, který vysílané informace zpětně přijímá a dokáže na jejich základě vytvořit aktuální obraz okolního letového provozu a přizpůsobit tomu trasu letu. Na displeji počítače se zobrazují i mapové podklady a navigační informace.
"Piloti tak mají situační povědomí o letounech ve své blízkosti," vysvětluje Michael McNeil z výzkumného týmu. "Letoun vysílá údaje o své poloze jednou za sekundu, takže každé letadlo v dosahu našeho vysílače zná přesně naši polohu." Pilot tak bude mít o provozu stejný přehled jako současný dispečer.
Nový systém by měl odbourat některé zásadní nedostatky současného řízení letového provozu, které si už vyžádaly několik katastrofálních nehod.
1986: Nerozpoznaný "vetřelec" srazil velké dopravní letadlo
V roce 1986 se nad Los Angeles srazilo malé sportovní letadlo Piper Cherokee s dopravním DC-9 společnosti Aeromexico, letící z mexické metropole. Sportovní letadlo bez povolení vlétlo do řízeného prostoru a než je dispečer stihl zaznamenat a odklonit (zabýval se právě jiným "zbloudilým" letadlem), srazilo se s dopravním strojem.
Sportovní letoun urazil ocasní plochy dopravního letadla a sám přišel o pilotní kabinu. Tři lidé na palubě Piperu zahynuli ještě před dopadem na zem. Neřiditelný velký dopravní letoun se zřítil do obydlené oblasti. Zemřelo všech 64 lidí na palubě a dalších patnáct zemřelo na zemi.
Vyšetřování odhalilo, že si dispečeři občas stěžovali na to, že radar mívá zpoždění nebo dočasně nezobrazuje některé cíle. Dispečer si byl jist, že takto na radaru neviděl ani viníka nehody, Piper Cherokee.
Opatření po havárii byla směřována hlavně na řízení letového provozu. Zdokonalil se systém výstrah, jimiž jsou dispečeři varováni na "narušitele". Stále je však klíčový dispečer, který musí piloty včas upozornit. Po zprovoznění systému NextGen by o sobě piloti věděli sami a systém by je sám navedl na bezpečný kurs.
Problémy v hlasové komunikaci
V současné době je letecký provoz odkázán na vzájemnou rádiovou komunikaci pilotů a dispečerů. Srozumitelnost často komplikuje cizí přízvuk v angličtině, emoce nebo časový tlak na dispečera. "Když budete poslouchat na kterékoli frekvenci, často uslyšíte, nerozumím, zopakujte, prosím!´", popisuje John Nance situaci na Kennedyho mezinárodním letišti v New Yorku.
Nedostatky v komunikaci a vzájemné neporozumění zavinily například havárii letu Avianca 052 v roce 1990 v New Yorku. Bylo špatné počasí a letadla musela na přistání dlouho čekat. Posádce kolumbijského Boeingu došlo palivo a při druhém pokusu o přistání havaroval. Zahynulo 55 lidí. Nehodu způsobily vzájemné nedostatky: dvě řídící střediska si nepředala informaci o tom, že letadlu dochází palivo. Kolumbijští piloti pak při komunikaci s věží nepoužili frázi "stav nouze", takže letadlo nedostalo přednost a bylo navedeno na delší okruh. S věží komunikoval první důstojník a kapitán údajně anglické komunikaci nerozuměl. (O nehodě jsme již psali zde: Proč se Boeing zřítil na terasu rodinného domu).
I to by mohl eliminovat nový systém, hlasovou komunikaci nahradí především sdílení dat. "Pilot a dispečer se soustředí na řešení problémů místo toho, aby zbytečně trávili spoustu času popisem, o co vlastně jde," popisuje výhody systému Michael McNeil.
Ani antikolizní systém není všemocný
Nebezpečným sblížením letadel v současnosti brání protikolizní systém TCAS. Musí jím však být vybavena obě přibližující se letadla. Například v roce 2006 se nad Brazílií srazil úplně nový soukromý Embraer Legacy s Boeingem 737 společnosti GOL. Soukromý letoun urazil Boeingu křídlo. Boeing havaroval do pralesa a nikdo ze 154 lidí na jeho palubě nepřežil. Vážně poškozený Embraer dokázal přistát. Vyšetřování ukázalo, že soukromý stroj letěl v nesprávné letové hladině, jenže kvůli problémům v rádiovém spojení si piloti nemohli výšku ověřit podle instrukcí dispečerů. Posádka seznamující se s novým letadlem si navíc omylem vypnula odpovídač, který informuje o letových údajích dispečery i TCASy okolních letadel. (Více zde: Malý tryskáč uřízl Boeingu 737 křídlo. Fatálně selhali lidé i systém kontrol).
Rozpor mezi instrukcemi dispečera a antikolizního systému TCAS zapříčinil tragédii nad Jižním Německem v roce 2002, kdy se srazil Tu-154 Baškirských aerolinií a nákladní Boeing 757 společnosti DHL. Piloti sice byli o sblížení informováni systémem TCAS a včas zahájili úhybné manévry, ale pak si sblížení všiml i dispečer v řídícím středisku a jednomu z letadel vydal opačný příkaz, než jaký dával TCAS. Piloti ruského letadla si z protichůdných informací vybrali dispečerovu instrukci. Při srážce obou letadel zahynulo 71 lidí včetně 46 ruských dětí, které cestovaly na prázdninový pobyt pro mimořádně nadané. I o této nehodě jsme psali: Srážka letadel: dopravní nehoda, kterou nikdo nemůže přežít.
Přesnost, rychlost, optimalita. Osvobodíme letadla, sní expert
NextGen by měl zrychlit provoz na letištích i samotné lety. Posádkám by totiž měl umožnit vlastní volbu trasy, aniž by se musely držet letových koridorů jako dnes. Systém zajistí, aby se jejich trasy bezpečně míjely. "Až budou letouny létat po trasách, které budou optimální pro ně i pro systém řízení provozu, budeme využívat vzdušný prostor mnohem efektivněji než dnes," popisuje Wilson Felder. Podle Johna Nance by zavedení nového systému mohlo umožnit až čtyřnásobný nárůst počtu letadel ve vzduchu.
Zkušební piloti
Technologie se stále testuje. Americký letecký úřad už ale v roce 2008 odsouhlasil zavedení systému a schválil rozmístění pozemních stanic, které budou jeho provoz zabezpečovat. Celý systém by mohl být v USA plně uveden do provozu v roce 2020. Následně by se měl rozšířit celosvětově.
"Výsledky, které jsme dosáhli se systémem NextGen, jsou slibné. Ukazují směr, kterým se musíme v budoucnosti ubírat," souhlasí John Nance. "Osvobodíme letadla a umožníme jim dělat to, k čemu byla stvořena, létat," shrnuje poeticky výhody systému NextGen Wilson Felder.
