Klávesové zkratky na tomto webu - základní­
Přeskočit hlavičku portálu


Letecké katastrofy: Piloti odstavili alarm, zemřelo 156 lidí

aktualizováno 
Šestnáctého srpna 1987 zahynulo na detroitském letišti 156 lidí kvůli pilotům, kteří se nemohli soustředit na svou práci. Na nehodě se podílela i technika a zavedené pracovní postupy.

Rekonstrukce posledních okamžiků letounu těsně před nárazem do stožáru osvětlení | foto: ČT

K většině leteckých nehod vede poměrně dlouhý řetězec drobnějších pochybení. Svou roli hraje časový tlak, pod kterým se posádky dopravních letadel ocitají. Zpoždění neznamená jen rozladěné cestující, ale především ekonomické ztráty pro společnost.

V takové situaci je člověk náchylnější k chybám. Varovat by ho před nimi měla technika, ale ani ta není všemocná. Názorným příkladem, jak smrtící může být kombinace špatného počasí, stresované posádky a špatných návyků, je havárie letu Northwest Airlines číslo 255.

16. srpna 1987, Detroit

Byl horký letní večer 16. srpna 1987 a na letišti Romulus u Detroitu se chystalo ke startu letadlo společnosti Northwest Airlines. Šlo o let 255 na lince Saginaw (Michigan) – Detroit (Michigan) – Santa Ana (Kalifornie). Na palubě šest let starého letounu MD-80 bylo celkem 149 cestujících a 6 členů posádky.

Spolupráce s Českou televizí

Seriál dokumentárních rekonstrukcí leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Díl  "Osudné ticho" uvidíte v neděli 13. listopadu od 20:30 na ČT2.

Posádce velel sedmapadesátiletý kapitán John Maus, který měl nalétáno více než 20 000 hodin, z toho přes 1 300 na MD-80. Druhý pilot, pětatřicetiletý David Dodds, měl na kontě přes 8 000 hodin, na MD-80 přes 1 600.

Pilotům dělalo velké starosti počasí. V horkém večeru se kolem Detroitu tvořily bouřky a jim bylo jasné, že pokud chtějí odstartovat, musejí to udělat rychle. "Tady je ale pořádná bouřka. Tady jsou další dvě. A tady je další, 40 kilometrů široká," komentoval s nelibostí kapitán Maus. "Když rychle vypadneme, možná nechytíme zpoždění," odvětil druhý pilot.

Posádka měla za sebou rušný den a čekal ji poslední úsek letu. Kdyby se kvůli bouřce zdrželi, mohlo by to znamenat nemilé zpoždění. V krajním případě by nemuseli odletět vůbec. Před tři čtvrtě na devět ale bylo letadlo připraveno ke startu. Právě včas. Zrovna se rozpršelo, bouřka se blížila. Proto také řídící věž na poslední chvíli změnila letu 255 ranvej. "Northwest 255, exitem Charlie na prostřední dráhu 03." Letadlo se rozjelo. "Kde je ten exit Charlie?" nebyl si jist druhý pilot.

Záběr průmyslové kamery zachycující okamžik nárazu letounu do dálnice

Záběr zachycující okamžik nárazu letounu do dálnice

Ve 20:46 se letadlo rozjelo z prostřední dráhy detroitského letiště. Při rozjezdu se objevil problém: kapitán Maus zjistil, že nemůže zapnout automatické ovládání přípusti motorů. Palubní počítač podle všeho nebyl ve vzletovém módu.

"Už je to v pořádku," odvětil druhý pilot. Letadlo tedy dále zrychlovalo, a kapitán je posléze odlepil od země. Stroj ale přestal stoupat, začal se naklánět ze strany na stranu a pak narazil křídlem do stožáru osvětlení za dráhou. Pak se zřítil na dálnici, asi kilometr po ní klouzal a nakonec se roztříštil o silniční nadjezd.

Nehodu pozorovalo mnoho svědků i zaměstnanců letiště, takže okamžitě zavolali záchranáře. Ti začali okamžitě prozkoumávat téměř kilometrový pás trosek a lidských pozůstatků. "Přidal jsem se ke kolegovi a začali jsme prohledávat trosky. Po chvíli mi řekl, že slyší nějaké zvuky. Několikrát se mě zeptal, jestli jsem to taky slyšel. Řekl jsem, že ne. Ale nakonec jsem to zaslechl. Znělo to spíš jako slabý pláč," popisoval hasič John Thiede. "Ohlédl jsem se doprava a pod sedačkou jsem uviděl ručičku."

Hasič John Tiede, který zasahoval na místě nehody letu Northwest Airlines 255

Hasič John Tiede, který zasahoval na místě nehody letu Northwest Airlines 255

S kolegou nadzvedli sedačku, pod níž našli čtyřletou Cecilii Cichanovou, která jako zázrakem přežila, byť s těžkými zraněními. Nikdo další nepřežil. Na palubě letadla zahynulo 154 osob. Kromě toho zemřeli také dva lidé, kteří zrovna jeli po dálnici, a trosky letadla smetly jejich auta. Dalších pět bylo těžce zraněno.

Ani motor, ani dráha ani počasí

Šlo o druhou nejtragičtější nehodu v dějinách amerického letectví. Před vyšetřovateli stálo několik klíčových úkolů. Především museli najít letové zapisovače havarovaného letadla. Zapisovač hovorů v pilotní kabině přežil bez problémů, ale schránka datového záznamníku byla poškozená. Obě černé skříňky byly poslány k analýze do laboratoří Národního úřadu pro bezpečnost v dopravě (NTSB). Technikům se ale nepovedlo všechna data přečíst. Museli zapisovač zaslat výrobcům, aby se poškozené údaje pokusili zrekonstruovat oni.

Na místě nehody bylo nutné zmapovat rozložení trosek a určit, jak letadlo narazilo do země. "Zajímavé není, kde vrak skončil, ale těch prvních pár metrů, kde se zřítil na zem," říká vyšetřovatel John Clarke. "Jen tak získáte představu o posledních sekundách letu a o tom, co se s letadlem dělo těsně před nárazem."

Zajímavé informace přinesly i svědecké výpovědi. Podle nich se letadlo sice zvedlo, ale nestoupalo a letělo "natažené" na příliš velký úhel náběhu. To by mohlo být způsobeno například malým tahem motorů. Někteří svědkové se právě o hořícím motoru zmiňovali. Pozornost vyšetřovatelů se tedy zaměřila tímto směrem.

Zjistilo se, že jeden ze dvou motorů byl asi měsíc před nehodou poškozen a prošel opravou. Ale prozkoumání trosek žádnou závadu neodhalilo. Vyšetřovatelé tedy došli k závěru, že se plameny objevily až po nárazu do stožáru a po proražení palivové nádrže.

Dalším možným viníkem bylo počasí. Toho večera v oblasti zuřily bouřky a jedna se k letišti přibližovala. Vyšetřovatelé pojali podezření, že letadlo mohl zasáhnout vzácný jev zvaný microburst(psali jsme již o nich v dřívějších dílech seriálu zde a zde). Jenže analýzy dat z meteorologických stanic na letišti výskyt tohoto jevu nepotvrdily.

Vyšetřovatelé v místech, kde letadlo narazilo do dálnice

Vyšetřovatelé v místech, kde letadlo narazilo do dálnice

Vliv počasí se přesto prokázal. Před odletem linky 255 se dispečeři kvůli výrazné změně směru větru rozhodli přidělit letadlu jinou dráhu, než bylo původně plánováno. Prostřední dráha byla ze všech nejkratší a letadlo bylo hodně zatížené. Druhý pilot Dodds musel přepočítat, jestli jim ranvej bude stačit.

"Při změně dráhy musíte udělat kalkulaci, zda je při vzletové hmotnosti dráha dostatečně dlouhá pro rozjezd, odlepení a stoupání. Do výpočtu musíte zahrnout i teplotu a nadmořskou výšku letiště," vysvětluje John Cox. Vyšetřovatelé tedy museli ověřit, zda se piloti chybně nerozhodli pro start z příliš krátké dráhy. Ale chyba se neprokázala. Dráha 03 C byla dostatečně dlouhá.

Příčina havárie: zasunuté klapky a sloty

První důležitou stopu našli vyšetřovatelé při ohledávání trosek. Na centrální konzoli řízení, přesněji na ovladači klapek, se ukázal zásadní problém. "Otisk zarážky nasvědčoval tomu, že klapky a sloty byly v poloze nula, tedy zasunuté," popisuje vyšetřovatel Drake.

Při vzletu přitom musí být klapky i sloty vysunuté. Jejich vysunutím se zvětšuje plocha křídla a zakřivení profilu, čímž vzniká větší vztlak a letadlo se udrží ve vzduchu i v menší rychlosti. Pokud by posádka zapomněla klapky a sloty vysunout, mohla to být hlavní příčina celé tragédie. Proti tomu však stálo tvrzení pilotky letadla, které čekalo na start za havarovanou MD-80: tvrdila, že stroj měl klapky i sloty vysunuté.

Důkazy ale mluvily jinak. V troskách se posléze našla i špička levého křídla, kterou usekl stožár osvětlení. Podle délky přesekaných ovládacích lan slotů bylo možné zjistit, jestli byly v okamžiku nárazu skutečně zasunuté. "Sloup přetnul dvě lana. Když jsme přerušené konce vyrovnali, zjistili jsme, že sloty byly zcela zasunuté," konstatoval Jack Drake.

Průřez křídlem moderního dopravního letadla. Obsahuje hned několik pohyblivých

Průřez křídlem moderního dopravního letadla. Obsahuje hned několik pohyblivých částí, které zlepšují jeho vlastnosti při extrémních letových režimech, jako jsou vzlet či přistání. Na náběžné hraně (tedy vepředu) jsou takzvané sloty, na odtokové hraně (větší, vzadu na křídle) jsou klapky.

Hypotézu o zasunutých klapkách a slotech nakonec potvrdila i analýza dat ze zapisovače letových údajů, která se povedlo zrekonstruovat. Letadlo se zasunutými klapkami a sloty nemohlo vzlétnout do dostatečné výšky a náraz do stožáru je srazil k zemi.

Jak mohli zapomenout?

Příčina nehody byla stanovena. Teď ještě museli vyšetřovatelé zjistit, jak mohla zkušená posádka udělat tak osudovou chybu, a stanovit opatření, aby se podobným případům zamezilo.

Teď se dostala ke slovu druhá černá skříňka, zapisovač hovorů v pilotní kabině. Rozbor asi dvacetiminutového záznamu ukázal, že piloti byli před vzletem opakovaně rozptylováni. Nejprve je znervózňovalo zpoždění a blížící se bouřky, potom je zaskočil dispečer instrukcí o změně vzletové dráhy, čímž na okamžik piloty dokonale zmátl. Ve tmě se příliš neorientovali. "Kde je ten exit Charlie?" "Přímo na konci stojánky." "Myslel jsem, že Charlie je…" "Ne, tohle je Charlie." "Určitě?" "Doufám."

Na záznamu hovoru byly zachyceny zmatené diskuse posádky o správném výjezdu i o horšícím se počasí, ale jedna zásadní věc chyběla. Piloti neprošli povinné úkony před vzletem, které obsahovaly i kontrolu nastavení klapek a slotů. "Povinné úkony před vzletem zahrnují činnosti nutné k uvedení letadla do vzletové konfigurace. Podle zapisovače letových údajů je neudělali," konstatuje vyšetřovatel Drake.

Posádka před vzletem musí zkontrolovat nastavení mnoha ovladačů. Jenže posádka kapitána Mause byla pod tlakem. "Neudělali úkony v době, kdy se normálně dělají. Postupné nahromadění dalších činností je zřejmě rozptýlilo. Další problémy ještě více odpoutaly jejich pozornost. Podle všeho si mysleli, že úkony již provedli," domnívá se John Drake.

Piloti však dostali signál, že něco není v pořádku, když jim při rozjezdu počítač nedovolil zapnout automatické ovládání přípustí motorů. Říkal jim tak vlastně, že letoun není ve vzletové konfiguraci. Posádka však ve vzletu i přesto pokračovala.

Proč se neozval alarm?

Při pokusu o vzlet bez vysunutých klapek má posádku varovat nepřeslechnutelný alarm, upozornění na nesprávnou vzletovou konfiguraci. Jenže ten se neozval, ukázala analýza černé skříňky. Na záznamu se ale našlo jiné varovné hlášení; "stall", které se ozývá při příliš nízké rychlosti a zároveň při rozdílném tahu motorů. Jak to bylo možné?

Vyšetřovatel John Clarke si nechal od pilota MD-80 ukázat, jak znějí různé alarmy. Zaznamenaný "stall", ale i varování před pádovou rychlostí "stall all" a upozornění na špatnou vzletovou konfiguraci. Přitom zjistil, že se alarm "stall" a alarm špatné vzletové konfigurace vypínají jediným jističem. Vyšetřovatel si všiml, že jistič byl hodně ohmataný. Piloti ho evidentně dost používali.

Clarke to vysvětluje: "Při pojíždění na jeden motor musíte posunout páku přípusti víc dopředu, abyste měli dostatečný tah – tím spustí alarm. Piloti vypínali jistič, aby ho umlčeli. Je to otravné. Má vás to probrat a upozornit. Ale když se to spouští pravidelně a často, jde to na nervy."

Hlavní vyšetřovatel nehody letu Northwest Airlines 255 Jack Drake

Hlavní vyšetřovatel nehody letu Northwest Airlines 255 Jack Drake

Bylo tedy možné, že piloti během pojíždění otravné hlášení vypnuli. Jenomže tím zároveň vyřadili i důležité varování před špatnou vzletovou konfigurací. Na nevysunuté klapky a sloty je proto nic neupozornilo.

Řešení? Méně paranoidní alarmy

Příčinou nehody tedy byla lidská chyba. Piloti zapomněli projít povinné úkony před vzletem. Teď bylo nutné přijmout taková opatření, aby se to už neopakovalo. Vyšetřovatelé požádali o pomoc odborníky z Národního úřadu pro letectví a kosmonautiku (NASA). Chtěli po nich, aby jim pomohli navrhnout novou formu checklistů: seznamů činností, které musejí piloti před vzletem udělat.

Seznamy byly většinou vytištěné na jednotlivých kartách, ale nedalo se na nich nijak vyznačit, že je posádka provedla. Například vojenské letectvo ale používalo jiné checklisty; listovací, kde pilot po provedení úkonu nalistoval další stranu. A společnost American Airlines používala checklisty "šoupací". I tam bylo možné vyznačit již provedené úkony.

Navržením nových checklistů byl pověřen Asaf Degani. Pozoroval při činnosti mnoho posádek a zjistil, že mají se současnými checklisty problém. Pokud je něco z pročítání seznamu vyrušilo, často zapomněli, kde předtím skončili. V takovém případě by měla posádka začít znovu. Jenže to byl podle Deganiho problém: "Některé checklisty jsou příliš podrobné a dlouhé, takže posádky dopalovalo, když byly skoro na konci, něco je vyrušilo a měly by začít znovu od začátku."

Deganiho tým tedy vydal doporučení, aby byly checklisty členěny do kratších úseků. "Když dojde k přerušení úkonů, je vždy jednodušší zopakovat pět položek než dvacet." Odborníci také doporučili používání čitelnějšího a přehlednějšího písma.

Začalo se uvažovat také o zavedení elektronických checklistů. "Ty přesně ukazují, které úkony se již udělaly, a které ne," vysvětluje Degani. I tato inovace se začíná v kokpitech moderních dopravních letadel objevovat. Další důležité opatření se věnovalo "paranoidním" alarmům, které se spouštěly i v běžných situacích a piloty otravovalo natolik, že je raději vypínali. Musely se upravit tak, aby se aktivovaly až těsně před případným vzletem, ne dříve.

"Byl to exemplární případ toho, jak důležité je provádět povinné úkony a před každým vzletem zkontrolovat, že letoun je ve vzletové konfiguraci. Stalo se to klíčovou součástí osnov všech aerolinií po celém světě," uzavírá vyšetřovatel John Drake.





Hlavní zprávy

Najdete na iDNES.cz



mobilní verze
© 1999–2017 MAFRA, a. s., a dodavatelé Profimedia, Reuters, ČTK, AP. Jakékoliv užití obsahu včetně převzetí, šíření či dalšího zpřístupňování článků a fotografií je bez souhlasu MAFRA, a. s., zakázáno. Provozovatelem serveru iDNES.cz je MAFRA, a. s., se sídlem
Karla Engliše 519/11, 150 00 Praha 5, IČ: 45313351, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 1328. Vydavatelství MAFRA, a. s., je členem koncernu AGROFERT.