Malý tryskáč uřízl Boeingu 737 křídlo. Fatálně selhali lidé i systém kontrol

Zbrusu nový, luxusní brazilský letoun se potkávací rychlostí 1600 km/h srazil s protiletícím dopravním boeingem. Malý letoun dokázal přistát, velký se s amputovaným křídlem zřítil do amazonského pralesa.

Letecké katastrofy - Tajemná srážka | foto: ČT

Zahynulo více než 150 lidí. Dispečeři, piloti i přístroje mohli nehodě kdykoli zabránit, chyby se ovšem nakupily a vyústily v tragédii. Na vině byl i nedůsledný systém řízení letového provozu, kontrolovaný brazilskou armádou.

Železniční doprava zná své velké riziko - dva protijedoucí vlaky na stejné koleji - a snaží se mu bránit všemi dostupnými způsoby. Ve vzduchu je sice na první pohled místa dostatek, ovšem i zde jsou vytyčené jakési "nebeské koleje" pro leteckou dopravu: trasy, koridory a letové hladiny.

Nebezpečnému setkání dvou letadel ve vzduchu brání pečlivé plánování, pasivní i aktivní opatření a neustálé řízení letového provozu. I takto robustní sytém však může, díky kumulaci náhod a lidských chyb, selhat. Výsledkem je katastrofa, a velmi, velmi drahá lekce.

Spolupráce s Českou televizí

Kanadské dokumentární rekonstrukce leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Rekonstrukci letecké katastrofy "Tajemná srážka" (Phantom Strike) uvidíte v úterý 2. března od 20:00 na ČT1.

29. září 2006, Brazílie

Pro brazilský letecký průmysl to měl být šťastný den - další luxusní letoun Embraer Legacy 600 v ceně 22 miliónů dolarů si našel zahraničního majitele. Americká posádka s ním po slavnostním převzetí letěla domů do USA.

Luxusní letoun Embraer Legacy 600 je vybaven "wingletem", zahnutou špičkou křídla, který zvyšuje účinnost křídla a snižuje jeho odpor, zároveň má zlepšovat ovladatelnost.

Piloti v kokpitu udržovali letovou hladinu a seznamovali se s novým strojem. Pasažéři mezitím testovali pohodlí kožených sedaček a věnovali se svým věcem.

"Byl to pěkný let," vzpomíná letecký reportér Joe Sharkey na bezproblémový průběh cesty. " Pár minut před pátou hodinou jsem si zašel do kokpitu popovídat s piloty, kteří říkali, že letoun letí bezvadně. Podíval jsem se na letovou výšku: 37 tisíc stop (11 277 m)."

Jenže těsně před pátou hodinou se klidný let změnil v horor. "Najednou se ozvala největší rána, jakou jsem v životě slyšel. Zdálo se mi, že se mi rozvibrovalo celé tělo," popisuje Sharkey. "A nikdy nezapomenu, co zavolal jeden spolupasažér: Něco nás zasáhlo!" A když se podíval z okna, měl už dobrý důvod k panice.

"Konec křídla byl uražený a měl potrhaný, zubatý okraj. Bylo jasné, že máme opravdu velký problém," líčí svoje zděšení Sharkey.

V kokpitu piloti dělali, co mohli. Kapitán Joseph Lepore (42) měl sice nalétáno přes devět tisíc hodin, ovšem s Embraerem Legacy 600 pouze pět a půl hodiny. Řízení proto převzal o šest let mladší druhý pilot, Jan Paul Paladino, který měl s Embraery více zkušeností.

Letoun byl těžce poškozen, přišel o část levého křídla (winglet) a také utrpěla ocasní plocha při zatím nevysvětlitelné srážce. Bylo nutné manévrovat velmi opatrně.

Uprostřed amazonského pralesa, nad kterým se letadlo nacházelo, bylo obtížné přistát. Kapitán na mapě našel malou vojenskou základnu, a když se mu povedlo spojit s věží, nahlásil stav nouze a požádal o povolení k přistání.

To bylo komplikované, protože piloti nechtěli namáhat křídla bržděním, a tak klapky vysunuli až těsně před přistáním. K dráze 2 600 metrů dlouhé se tak blížili neobvykle rychle. Přistání se ale naštěstí povedlo. Piloti i posádka s obrovskou úlevou vystoupili na pevnou zemi. Nacházeli se na vojenské základně brazilské armády. A jejich problémy zdaleka neskončily.

Druhá část příběhu

Piloti Embraeru se na základně dohadovali, co mohlo náraz způsobit. V brazilském leteckém středisku ovšem už mezitím řešili závažnější problém. Na radaru nemohli najít let GOL Airlines 1907.

Byl to Boeing 737 se 154 cestujícími na palubě. Měl se nacházet poblíž svého cílového města, Brazílie, ale nebylo po něm ani stopy. Ani středisko v Manausu, odkud Boeing vylétal, nemělo žádné informace. A právě do Manausu mířil Embraer, který se po cestě srazil s neznámým tělesem...

Možná jako první si tyto informace spojili piloti Embraeru. Když šéf Ralph Michielli svým pilotům oznámil, že se nad Amazonií zřítil Boeing 737 přesně v místech, kudy prolétali, oba se nesmírně vyděsili: "Bylo to jako blesk z čistého nebe. Všechno bylo najednou jinak. Joe a Jan zůstali jako opaření," říká Sharkey. "V životě jsem neviděl zdrcenější muže."

Obtížné vyšetřování

Brazilská armáda zapojila do vyšetřování nehody Boeingu pět letadel a tři helikoptéry. Pátrání po troskách letounu se zúčastnilo na dvě stovky lidí, včetně místního kmene Kajapů. Den po nehodě byly trosky nalezeny asi 100 km od vojenské základny, kde Embraer přistál.

Vojáci v džungli vysekali provizorní přistávací plochu pro vrtulníky. Brzy bylo zřejmé, že z lidí na palubě Boeingu nepřežil nikdo. Zahynulo 154 cestujících. V té době to byla největší katastrofa v dějinách brazilského letectva.

Vyšetřováním byl pověřen plukovník Rufino Ferreira. První indicie poskytl už zběžný pohled na místo dopadu, trosky byly rozptýlené v délce více než dvou kilometrů: "Letoun se rozpadl během pádu. Na zem už dopadly jednotlivé části. Nebyly tam prakticky žádné známky poškození způsobené nárazem na zem. Letoun se zřítil rozpadlý."

Letecké katastrofy - Tajemná srážka

Ferreira prozkoumal data z havarijního zapisovače leteckých údajů. Výsledky byly podivné - stroj bez problémů udržoval kurz i letovou hladinu 37 tisíc stop. Náhle se bez jakéhokoli varování převrátil na záda a zřítil se ve spirále k zemi. Po jedenácti otáčkách dopadl na zem.

Vyšetřovatelé také vyslechli dispečery. Ti tvrdili, že s tímto letem nikdy nebyli v kontaktu, což analýza zápisů potvrdila. Zato zápisy o letu Embraeru byly podivné - vypadalo to, že letoun několikrát za letu radikálně změnil výšku. Radar ukazoval, že místo toho, aby udržoval letovou hladinu, stoupal a klesal, což bylo nebezpečné. Našel snad inspektor Ferreira příčinu havárie - nezodpovědné chování pilotů? Informace zaplnila první stránky brazilských deníků.

"Lidé si mysleli, že je nespravedlivé, aby malý letoun dokázal nouzově přistát a větší, se 154 cestujícími na palubě, se zřítil do pralesa a všichni zahynuli," míní brazilská reportérka Leila Suwwanová.

Piloti Lepore a Paladino nebyli oficiálně obviněni, ale armáda jim zabavila pasy. Úřady také zabavily černé skříňky Embraeru, a poslaly je k analýze do Sao Paula a do Ottawy. Kromě toho je samozřejmě čekaly výslechy.

Při nich radikálně popřeli, že by během letu měnili výšku. To potvrdily i údaje ze zapisovačů - 37 tisíc stop, žádné fluktuace. A tehdy plukovník Ferreira učinil zásadní objev - obě letadla letěla ve stejné výšce, a jedno tam nemělo co dělat.

Letové hladiny

Letecká doprava je vedena v určených koridorech - jakýchsi nebeských dálnicích. Letouny letící proti sobě musejí mít výškový odstup minimálně 300 metrů. Systém leteckého koridoru mezi městy Brazílií a Manausem byl velmi jednoduchý. Letouny letící na sever používaly sudé letové hladiny, letouny letící na jih liché.

A ze zapisovačů bylo jasné, že oba letouny dlouhodobě udržovaly letovou hladinu 37 tisíc stop. Už bylo téměř jasné, že se oba letouny srazily. Když pak Ferreira odhalil téměř čistý "řez" v křídle Boeingu, a stopu po bíle barvě Boeingu na ulomeném wingletu Embraeru, byla tato hypotéza potvrzena.

Oba letouny do sebe narazily sbližovací rychlostí 1600 km/h. Winglet Embraeru doslova amputoval velkou část křídla Boeingu, který se tak stal neovladatelným.

Bezprostřední příčina havárie byla tedy odhalena. Inspektory ale nyní čekal těžký úkol - zjistit pravý důvod, který tragédii předcházel. Do vyšetřování se kromě brazilské armády zapojil také americký NTSB, neboť:

• posádku Embraeru tvořili Američané
• letoun Embraer patřil americké společnosti
• obě letadla používala avioniku amerického Honeywellu

Před inspektory stály tři hlavní otázky:

1. Proč piloti Embraeru neklesli do výšky 36 tisíc stop, jak měli v letovém plánu?
2. Proč dispečeři neupozornili dvě letadla, že jsou na kolizním kurzu?
3. Proč automatický systém obou letadel piloty před srážkou nevaroval?

Rozdíl jediné číslovky

Američtí piloti trvali na tom, že po celou dobu letu dodržovali instrukce. "Neřekli nám, že máme klesat, tak jsme neklesali," shrnul to Lepore. Inspektor Ferreira si přehrál komunikaci mezi zemí a Legacy, a musel dát Američanům prozatím za pravdu. Poslední instrukce, kterou obdrželi, skutečně zněla "Máte povolen přelet do Manausu ve výšce 37 tisíc stop."

Také letadlo GOL Airlines dostalo povolení k letu ve stejné hladině, ovšem opačným směrem, a to od dispečerů na druhém konci státu Brazílie. "Když jsme se ujistili, že oba letouny letěly ve stejné výšce, bylo nám jasné, že musíme začít pátrat na straně středisek řízení letového provozu," popisuje pokračující pátráni Ferreira.

V 15:50 dostala posádka Legacy pokyn spojit se s dispečerem na jiné frekvenci. Nedostali ale pokyn změnit výšku, jak bylo plánováno. Dispečer jim nedal pokyn, a piloti si to vyložili tak, že mají udržovat výšku.

Inspektor Ferreira s překvapením zjistil, že dispečera na nutnost oznámit změnu výšky upozorňuje zcela nepatrný detail:

Na zvětšeném záběru obrazovky radaru vidíme letoun Embraer Legacy s volacím znakem N600XL. 370 značí stovky stop, ve kterých se pohybuje, 360 stovky stop, ve kterých by se pohybovat měl. To, že se obě hodnoty liší, musí dispečer postřehnout, žádný signál ani obarvení jej na to neupozorní. Letadel přitom může mít na obrazovce naráz i desítky.

Počítač dispečera automaticky změnil výšku podle letového plánu, aniž by na to nějak upozornil. Bez dostatečných zkušeností s počítačovým systémem dispečer přehlédl změnu plánované výšky proti skutečné výšce letadla. Mezitím se dispečeři měnili v rámci směn, a nový dispečer dostal od předchozího chybnou informaci: "Myslel jsem si, že Legacy letí ve výšce 36 tisíc stop, tak jsem mu to řekl."

Špička boty, vypnutý odpovídač, žádné varování

Piloti na palubě Embraeru zatím neměli zažité ovládání nového stroje, a za letu se učili pracovat s novými systémy. Analýzou hlasového zapisovače Ferreira zjistil, že piloti byli velmi dlouho bez kontaktu s pozemním řízením letu: "Celých 57 minut se nepokusili navázat kontakt s pozemním střediskem řízením letového provozu. To je neobvykle dlouho. A po 57 minutách se pokoušeli dvanáctkrát navázat spojení, bez výsledku."

Navázané spojení bylo špatně srozumitelné. Přitom kdyby proběhlo plné ohlášení (včetně letové hladiny), dispečeři by si mohli konečně všimnout, že proti sobě letí dvě letadla v kolizním kurzu.

Brazilská veřejnost byla selháním řízení letů pobouřená: "Chtěli jsme pochopit, co se tam dělo. Dispečeři by měli být na obrazovkách radaru schopni zjistit, že dvě letadla letí na kolizním kurzu," neskrývá své emoce novinářka Leila. "Protože podléhalo ozbrojeným silám, brazilskému letectvu, neměli jsme přístup ke kompletním informacím. Jen k těm, které uvolnili."

Dispečeři podle ní také přišli se svým prohlášením: "Stěžovali si, že měli nedostatečné jazykové kurzy angličtiny, která se používá jako mezinárodní letecký jazyk. A stěžovali si také na vybavení."

Poslední okamžiky letu GLO 1907

Mezitím se našel paměťový modul hlasového zapisovače havarovaného Boeingu 737, který pilotovala zkušená brazilská posádka: kapitán Decio Chaves Jr. a první pilot Thiago J. Cruso.

Bezprostředně před srážkou neobdrželi žádné varování. Při rychlosti, kterou se pohybovali, stačilo pár sekund nepozornosti a mohli malý letoun přehlédnout.

Po srážce (16:56:54) je srozumitelný především opakovaný výkřik: "Zachovej klid!" Oba piloti se až do poslední chvíle snažili obnovit řiditelnost, ale bez velké části levého křídla nemohli udělat vůbec nic.

Proč nebyli před srážkou varováni? Vždyť jsme v roce 2006, a obě letadla byla vybavena moderním zařízením TCAS (Traffic Collision Avoidance System, antikolizním systémem).

Analýzou záznamů z brazilského dispečinku se ukázalo, že Legacy v průběhu letu vypnulo automatický odpovídač. Věž automaticky přepnula na radar, který ukazuje, obzvláště o výšce, nepřesné informace (což vysvětluje, proč se zdálo, že výška Legacy fluktuovala).

K vypnutí došlo nejspíše náhodou. Opěrka na nohy, které mohou piloti využít, byla blízko ovladače odpovídače. Pokusy NTSB ukázaly, že může dojít k náhodnému vypnutí odpovídače špičkou boty. Systém přitom na vypnutí nijak zvukově neupozorní, což NTSB nařídilo změnit.

Pouze malý žlutý nápis "Standby" (pohotovostní režim) informuje piloty o tom, že odpovídač není aktivní. NTSB doporučila, aby bylo vypnutí provázeno zvukovým varováním.

Proč na neaktivní odpovídač neupozornili posádku dispečeři. Pravděpodobně si toho sami nevšimli. Ani jim nezablikal žádný poplach, neozval se žádný varovný zvuk. Pouze se u výšky zobrazilo místo symbolu "=" písmeno "Z". Je pravděpodobné, že si toho dispečeři nevšimli, a nepokusili se tak piloty kontaktovat s žádostí o vysvětlení nebo obnovu.

Žádný odpovídač, žádné varování

Nefunkční odpovídač byl zároveň klíčem i ke třetí záhadě - systém TCAS je závislý na údajích z odpovídačů ostatních letadel. V případě, že je některé z nich příliš blízko, piloty okamžitě varuje. Ale letadlo s nefunkčním odpovídačem jakoby neexistovalo.

"Nejpravděpodobnější verzí bylo, že jeden z pilotů odpovídač omylem vypnul, když se seznamoval s elektronickým vybavením na palubě," uzavírá Ferera.

Rozdílné pohledy na příčiny nehody

Dva roky po nehodě, 10. prosince 2008, vydal brazilský CENIPA závěrečnou zprávu. Konstatuje, že k nehodě přispělo mnoho faktorů, a to jak na straně dispečerů, tak na straně americké posádky Embraeru. Dispečeři vydali letounu chybné povolení v nesprávné letové hladině, a chybu neopravili.

Navíc si nevšimli nebo nereagovali na ztrátu kontaktu s odpovídačem Embraeru a na ztrátu rádiového kontaktu. Posádce Embraeru kladou za vinu, že si nevšimli vypnutého odpovídače, a také celkově nedostatečné zkušenosti s letadlem daného typu.

Americký NTSB ve své zprávě (která byla k té brazilské přiložena, neboť oba úřady na vyšetřování spolupracovaly), říká, že nejpravděpodobnější příčinou nehody bylo, že obě posádky následovaly chybné instrukce dispečerů, které je navedly proti sobě po stejné letové dráze a ve stejné výšce. Zdůrazňuje, že nešlo o jednorázovou chybu, ale o systémové nedostatky v řízení letadla. To, že si posádka Embraeru nevšimla nefunkčního odpovídače, považuje NTSB za sekundární příčinu.

Rozdíly v obou zprávách komentoval Aviation Week lakonickým konstatováním: "Brazilská armáda provozuje brazilské řízení letového provozu, řídila celé vyšetřování a také schvalovala závěrečnou zprávu."

Piloti Embraeru byli propuštěni až po dvou měsících, soud uznal, že není žádný zákonný důvod je nadále zdržovat v zemi. Hněv veřejnosti se nasměroval vůči systémovým chybám v řízení letového provozu. "Došlo k celé sérii lidských chyb," konstatoval Ferreira. "A systém, který je měl vyloučit selhal."

Měsíc po nehodě letounu GOL Airlines zahájili brazilští dispečeři rozsáhlou kampaň - jednoduše tím, že začali striktně dodržovat předpisy. Chtěli upozornit na problémy v celém systému. "Jakmile začali pracovat podle předpisů, bez přesčasů, spustili to, čemu se říkalo letecká krize v Brazílii," vypravuje novinářka Leila. "Najednou mělo asi 40 % letů v Brazílii zpoždění hodinu a více. Po nehodě došlo v brazilském letectvu k mnoha změnám, zvláště v oblasti řízení letového provozu. Vojenské letectvo muselo přiznat, že mělo nedostatek leteckých dispečerů, na které byla kladena nepřiměřená zodpovědnost."

Výrobci systémů pro sledování letů i výrobci avioniky byli upozorněni na to, že je nezbytné vybavit systémy dostatečnou redundancí různých upozornění - vizuálních i zvukových. Vyšetřovatelé byli zklamáni, že žalob se dočkali jednotliví dispečeři: "Vyšetřování, jako bylo to naše, které je zaměřeno na prevenci, podáním žalob značně utrpělo," stěžuje si Ferreira.

S tím souhlasí i Leila: "Kriminalizováním tohoto omylu lze vytvořit situaci, kdy lidé nebudou chtít přiznat chyby a omyly a nebudou chtít pracovat na jejich odstranění. Místo toho se budou snažit chyby zamaskovat a zamést pod koberec. A to se vždy vymstí."

Zdroje:

• Gol Transportes Aéros let 1907 (Wikipedia, anglicky)
• Porovnání závěrečných zpráv (Aviation Week, anglicky)
• Přežil jsem srážku se smrtí v 11 kilometrech nad zemí (NYTimes, anglicky)