23. března 1994 se z radarů ztratil letoun Airbus 310 ruské společnosti Aeroflot. Let číslo 593 byl na cestě do Honkongu, nicméně uprostřed Sibiře na něj řídící středisko čekalo marně. Pátrání záhy odhalilo, že nikdo nepřežil. V kokpitu našel vyšetřovací tým pozůstatky přinejmenším jednoho dítěte. Jaký náraz jej tam asi musel vymrštit? A to byla jen první z mnoha podivných okolností...
Letecké katastrofy - dokumentČlánek vychází z kanadské dokumentární rekonstrukce "Mayday", který vysílá Česká televize pod názvem Letecké katastrofy. Dnešní díl - "Chlapec v kokpitu" - můžete sledovat 20. listopadu od 20:00 na programu ČT1. |
O den dříve, 22. března, se patnáctiletý Eldar Kudrinskij vypravoval na svoji první cestu do ciziny. Cestování jako takové pro něj ale žádnou novinkou není - jeho otec je zkušený linkový pilot ruské společnosti Aeroflot a několikrát již s sebou vzal jej i jeho sestru Janu. Tentokrát společně se strýcem Makarovem, rovněž pilotem, cestují do Hong Kongu.
Spolu s nimi a posádkou nasedlo do Airbusu A310 dalších 63 cestujících, většinou obchodníků. Ruské státní aerolinie tehdy procházely, podobně jako vše ve východním bloku, mnoha změnami. Aeroflot se rozhodl nakoupit pět nových letadel od francouzské společnosti Airbus. Nejmodernější Airbus A310-300 stál sedmdesát milionů dolarů. A310 je plně automatizovaný letoun vybavený bezpečnostními systémy. Aeroflot doufal, že mu pomůže napravit nevalnou pověst těchto aerolinií.
Pojďte, překvapíme je
Velící pilot, kapitán Danilov, řídil letadlo přes rušné letové koridory ven z Moskvy. Pak řízení převzal zastupující pilot kapitán Kudrinskij a druhým pilotem byl první důstojník Piskarev. Všichni tři byli piloty první třídy.
Na dlouhé trase přepnuli řízení na autopilota. V novém airbusu byl autopilot mnohem sofistikovanější než v letadlech sovětské výroby. Naplánovaná trasa sledovala transsibiřskou letovou trať vedoucí na východ z Moskvy, do Mongolska a do Číny.
Právě nad Sibiří, kdy už většina cestujících spala, se pilot Makarov rozhodl, že vezme děti na návštěvu do kokpitu. "Máte tu velmi významné návštěvníky. Smím je přivést?" uvedl je pilotům. Kudrinskij zaváhal a souhlasil, ale hned se uvolnil, když viděl, že jsou to jeho děti.
"Víš co? Pojď sem a sedni si na moje místo, chceš?" byla věta, která za pár dní úplně konsternuje vyšetřovatele nehody. Teď se ale nic neděje, spící cestující nemají ani ponětí, že k řízení si sedla mladá dívka.
Technicky vzato si vlastně k řízení nesedla. "Dej ruce na řídící páku... ale nesahej na žádná tlačítka, zvlášť na to červené, přepínač autopilota. Nedotýkej se ho. Dobře?" Ve chvíli, kdy byla Jana v pilotním sedadle, ovládal letadlo autopilot a kapitán dobře věděl, že jeho dcera nemůže nijak ovlivnit let.
Pak Kudrinskij otočil tlačítkem volby kurzu. Tím se nevypnul autopilot, ale umožnilo to zatočit letadlem mírně doleva. Dcera si myslela, že letadlo řídí. Když vstala, Kudrinskij vrátil letadlo na nastavený kurz a první důstojník Piskarev vyslal místní řídící věži jejich polohu.
Teď byla řada na Eldarovi. I z audiozáznamů je patrné jeho nadšení, když si sedal na kapitánské křeslo. Zkusil po dovolení se otce také otočit pákou. Řídící páka se pohybovala ztuha. Když s ní manipulovala Eldarova sestra, pohybovala se snadno. Proto to Eldar zkusil s větší silou. Ale nemohl přimět letadlo k zatáčce, protože ho autopilot udržoval v kurzu.
Otec mu rovněž na chvíli povolí patnáctistupňový náklon. Poté opět aktivuje autopilota, syna ale nechá na sedačce. Při aktivním autopilotovi nemůže Eldar nijak ovlivnit let.
Ale Eldar tlačil zaseknutou páku nadále doleva. Jeho otec a další piloti si mezitím povídali s Janou. Najednou je přerušil znepokojený Eldar, který v tuto chvíli již tři minuty seděl v kapitánském křesle: "Proč to zatáčí?"
Umělý horizont skutečně ukazoval mnohem větší náklon, než jaký byl v tuhle chvíli očekávaný. Kapitán se okamžitě spolu s ostatními piloty jal kontrolovat navigaci a nastavení autopilota. Mezitím se objeví další signál, který na cenné sekundy rozptýlí posádku.
Přímá dráha je nahrazena obloukem vpravo. To je obvyklé pro případ, kdy letadlo vstoupí do zóny poblíž letiště a musí z nějakého důvodu čekat na přistání. "My už jsme v okruhu, jako vyčkávací vzorec..." slyší vyšetřovatelé na nahrávce.
A letadlo dál zatáčelo. Už mělo náklon pětačtyřicet stupňů, což je více, než na jaký je stavěné. Najednou ze základní palubní obrazovky zmizely povelové ukazatele. Posádka teď neměla žádné informace o kurzu nebo směru. Letadlo letělo rychlostí šesti set kilometrů za hodinu a silně se naklánělo. Tento dramatický pohyb letadla tlačil všechny do sedadel. Přetížení znemožnilo kapitánovi, aby nahradil syna u řízení. Pouze Eldar mohl nyní ovládat jeho páku.
Kapitán Danilov se kvůli přetížení nemohl dostat do kokpitu. Ten se rozezněl zvukem alarmu - autopilot byl odpojen. Zakrátko se přidal další bezpečnostní systém: letadlo ztrácelo rychlost, a tak automatika zvolila střemhlavé klesání, aby letoun opět rychlost nabral. Letadlo padalo děsivou rychlostí 3600 metrů za minutu.
Druhý pilot Piskarev konečně dokázal letadlo zvednout. Stav beztíže skončil, prudká akcelerace směrem vzhůru ale způsobila letounu nový problém. Motory A310 nemají dost síly, aby ho vynesly téměř vertikálně vzhůru.
Netrvalo dlouho a Airbus se zastavil a začal nekontrolovanou spirálou padat k zemi. Teprve teď se dostal kapitán zpět do svého křesla. Spolu s pilotem soustředili všechny své síly na to, aby vyvedli letoun ze smrtonosného pádu. Od země je dělily jen stovky metrů, tedy pouhé sekundy.
Nebyli pravděpodobně daleko od úspěšného zvládnutí situace. Nevěděli ovšem přesně, jaká je jejich výška, jak daleko jsou od země. Najednou už bylo pozdě na všechno.
Zbytky letadla byly lokalizovány na zalesněném svahu kopce asi sto kilometrů východně od Novokuzněcku. Nikdo nepřežil.
Vyšetřování
Bylo to zbrusu nové letadlo, vybavené nejmodernější technologií. Proč se zřítilo? Proč nevydalo žádné varování? Ani nouzový signál? Ruská média ihned spekulovala o teroristické bombě. "Nějakou dobu nikdo nechtěl říci nic určitého. Teprve druhý den mi ředitel aerolinií řekl, že není vůbec žádná naděje," vzpomíná paní Kudrinská na chvíli, kdy se dozvěděla, že přišla v jediném okamžiku o dceru, syna i manžela. "Byl to strašný okamžik. Strašný. Bylo těžké tomu uvěřit."
Zaskočen byl i Vladimir Birjukov: "Když jsem se dozvěděl o této tragédii, byl mou první reakcí šok: Jak se něco takového mohlo stát?" Birjukov pracoval pro Gromův institut v Moskvě jako zkušební pilot a vyšetřovatel nehod. Airbus A310 osobně kontroloval a testoval. "Vzpomínám si, že jsem strávil těžkou, bezesnou noc a snažil jsem se přijít na to, co se mohlo stát a co to mohlo zavinit."
A je to jasné! Nebo není?
"Kudrinskij byl na místě pilota, ne?" ujišťoval se Birjukov. Kolega Maškivksky přikývl. Nemohli uvěřit tomu, co slyší. Zdálo se, že příčina nehody je jasná - neoprávněná osoba řídila letoun."
Před deseti lety nebylo neobvyklé, že někoho pozvali do kokpitu," vysvětluje Nigel Taylor. "Samozřejmě, od jedenáctého září to je mnohem přísnější a teď jsou dveře kabiny po celý let většinou zamčené." Každá země si navíc sama určuje, kdo do pilotní kabiny smí. Rozhodně však nemůže cizí, neoprávněná osoba, letadlo řídit.
Když se média a veřejnost doslechly o této okolnosti, byli vyšetřovatelé ještě pod větším tlakem. Kdyby totiž nehodu zavinily děti u řízení, společnost Airbus by byla očištěna.
Žádná nehoda nemá jen jednu příčinu
"Musíte pochopit duševní rozpoložení otce: je velmi pyšný na to, co dělá, a pozve své děti do kokpitu. Přísně vzato to je porušení předpisů, samozřejmě, ale vím, že taková porušení se v reálném životě stávají," konstatuje Birjukov. "V tom ho [Kudrinského] neodsuzuji ani ho nehájím. Snažím se jen říci, že žádné neštěstí se nestává jen z jediné příčiny. Je jich vždy víc než jedna."
Vyšetřovatelé tedy hledali další příčiny. Vždyť dítě u řízení nemohlo havarovat s letadlem, vždyť to řídil autopilot. Pustili se do analýzy dat z černé skříňky. Mohli tak reprodukovat všechny kroky a události, které nehodě předcházely, a dát je do časové souvislosti se zvukovými záznamy.
Brzy vyšetřovatelé vyloučili zavinění malé Jany. Když letadlo "řídila", ve skutečnosti její otec zadal pokyn autopilotovi. Ale v případě Eldarovy chvíle v pilotním křesle to bylo jiné. Černá skříňka letadla ukázala, že dvě a půl minuty před nárazem, když byl Eldar stále u řízení, se autopilot částečně odpojil. To byl počátek všeho. Ale jak se to stalo?
Autopilot je složitý počítač, který řídí rychlost, výšku a kurz letadla. Výška a kurz jsou ovládány třemi klíčovými funkcemi: směrové kormidlo kontroluje pohyb do stran, výšková kormidla kontrolují vertikální pohyb a příčná kormidla jsou pro zatáčení.
"Autopiloty, které se používaly v dopravních letadlech před mnoha lety, se daly buď zapnout, nebo vypnout," říká Greg Feith. "V dnešních moderních řídících systémech se mohou odpojit části autopilotu, ale přitom se nemusí otočit vypínačem a všechno vypnout." Při letu 593 se autopilot odpojil od příčných kormidel. Ale proč?
Na tuto otázku přinesl odpověď až simulátor Airbusu ve francouzském Toulouse. V něm Birjukov zopakoval všechny kroky, jak si je zaznamenal z černé skříňky. A objevil zvláštní věc. Když se s autopilotem "přetahoval" dostatečně dlouho, konkrétně třicet sekund, tak se jedna z částí autopilota vypnula. Bez jakéhokoli zvukového varování.
To byl pro piloty nezvyk oproti původním sovětským autopilotům, které vždy oznámily svou deaktivaci. "Naše ruská letadla mají alarm, který se při takové události rozezní. Proto si myslím, že kapitán to chlapci dovolil, i když to bylo proti pravidlům, protože se domníval, že i kdyby se autopilot odpojil, posádka na to bude upozorněna. Airbus A310 má jen malé světélko, které ukáže posádce, že se autopilot odpojil - žádný zvukový signál. A ruská posádka o tom patrně nevěděla."
Eldar tak vlastně skutečně letadlo řídil. Zbylé dva systémy autopilota stále běžely, proto piloti nic zvláštního nezpozorovali. Když pak letadlo zdánlivě samo zatáčelo, hledali piloti vysvětlení jinde, např. ve vstupu do okruhu a vyčkávacího obrazce. To jim zabralo další sekundy a přiblížilo letoun k jeho konci.
Autopilot Airbusu už nekontroloval příčná kormidla. Jeho ostatní funkce se to snažily kompenzovat. Zvedala se příď letadla a zvyšoval výkon, aby se udržela výška. Piloti se kvůli přetížení nemohli dostat k řízení. Když už se jim to konečně povedlo, dostali letoun do spirály. Mohli ještě teď cestující a sebe zachránit?
Podle Birjukova ano. To nejlepší, co prý mohli dělat, bylo pustit řízení. Letadlo má zabudovaný mechanismus přežití, který mu nedovolí zastavit, ani při velmi nízké rychlosti. Ovšem pilot to musí vědět. "Taková situace byla pro ně úplně nová, nebyli zvyklí to zvládat. Stresová a nepochopitelná situace. Bylo by zapotřebí zvláštního výcviku, aby v tak obtížné situaci jednali správně. Nebyla to vina posádky, ale smůla. Nemůžeme přece někoho obviňovat z něčeho, co neumí a neumí to proto, protože ho to nikdy neučili."
Vyšetřovatelé prokázali, že příčiny havárie byly komplexnější, než se na první pohled zdálo. Od roku 1994 již všichni piloti vědí o různých rovinách autopilota a jak je odpojit. Aerolinie všude po světě také začaly svým pilotům nabízet kurzy zvládání krizových situací v simulátorech. Tragédie tak snad alespoň přispěla k lepší bezpečnosti budoucích letů.
Vzpomínání, vina, odpuštění
Posádka Airbusu je pochována v Moskvě, vedle hasičů, kteří zahynuli v černobylské jaderné elektrárně. Jana a Eldar leží vedle svého otce.
"Můj muž věděl, že jsou na něm závislí nejen všichni ti lidé, ale také jeho vlastní děti!" vzpomíná paní Kudrinská. Někteří pozůstalí samozřejmě pilotovi vyčítají, že děti pustil k řízení. "Zda mohu odpustit pilotovi? Dětem ano, protože nebyly vinné. Kapitánovi bylo devětatřicet let a měl za sebou příkladnou leteckou kariéru. Měl rodinu a byl na ni hrdý. Byl to čestný muž - až posledních pět minut z těch devětatřiceti let ho štěstí opustilo." Doufají, že podobná havárie se snad díky této hrozné zkušenosti už nebude opakovat.
Odkazy
-
Další informace o nehodě (anglicky, Wikipedia.org)
