Seriál: Egyptské aerolinky zkrachovaly, nehodu jejich letadla se nepodařilo objasnit

  • 16
Krátce po vzletu se Boeing 737 zřítil do Rudého moře. Vyšetřovatelé přišli s řadou teorií, bez hmatatelných důkazů ale nedokázali katastrofu uspokojivě vysvětlit. Přesto vyšla najevo řada zanedbání na úrovni společnosti, a ta pár měsíců po havárii zkrachovala.

Co se stalo, proč se to stalo a jak tomu šlo zabránit? To jsou nejzásadnější otázky, které si kladou odborníci i veřejnost po každé letecké nehodě. Ohledání trosek, údaje z černých skříněk, výpovědi svědků, záznamy komunikace s kontrolní věží, záznamy o technické údržbě letadla – z toho všeho skládají vyšetřovatelé mozaiku toho, co se přihodilo. Většina vyšetřování inspektory k odhalení příčin dovede. Někdy se ale stane, že ani přes veškeré úsilí příčinu nehody stanovit nelze.

Došlo k tomu i v roce 2004 v případě havárie letu 604 společnosti Flash Airlines. Dopravní letadlo skončilo na mořském dně, trosky se nepodařilo vyzvednout a analýza černých skříněk rozluštění nepřinesla. Práci vyšetřovatelů zkomplikoval také šlendriánský přístup aerolinií, které nezálohovaly dokumenty o údržbě letounu. Příčiny nehody jsou proto dodnes zahaleny tajemstvím.

Spolupráce s Českou televizí

Kanadské dokumentární rekonstrukce leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Rekonstrukci letecké katastrofy "Osudná noc nad Rudým mořem" (Vertigo) uvidíte v úterý 18. května od 20:00 na ČT1.

Letecké katastrofy - Operace Babylift

3. ledna 2004

Těsně nad ránem se Boeing 737-300 egyptské společnosti Flash Airlines připravoval ke startu z turistického letoviska Šarm el-Šejch. Na palubě letu 604 bylo 135 cestujících, převážně francouzských rodin, které se vracely z novoroční dovolené. Letadlo mířilo do Káhiry a odtud dále do Paříže.

Kapitánem letu 604 byl zkušený čtyřiapadesátiletý pilot Abdulláh Chedr. Byl to bývalý důstojník letectva, měl nalétáno přes 7 000 hodin a mezi kolegy měl pověst perfekcionisty. Na místě prvního důstojníka seděl pětadvacetiletý Amir El-Šafi. Třetím mužem v kokpitu byl Abdul Hámid, poměrně zkušený pilot, který v té době procházel výcvikem na pozici prvního důstojníka.

Zatímco do letadla nastupovali rozespalí cestující, posádka se věnovala předletovým úkonům. Piloti se seznamovali s meteorologickou předpovědí. Do kokpitu dorazil také mechanik, kterého si vyžádal kapitán po zjištění, že jeden z palubních přístrojů nefunguje. Mechanik závadu prozkoumal a usoudil, že nejde o nic vážného a že oprava není nutná.

Letadlo tedy vzlétlo podle plánu. Po startu měl let 604 nad Rudým mořem zatočit doleva směrem na Káhiru. Byla klidná, temná, bezměsíčná noc.

Brzy se ukázalo, že nepůjde o běžný let. Boeing se začal brzy po startu chovat nezvykle.

"Co se to děje?" nechápal kapitán Chedr.

"Točíme vpravo," odpověděl první důstojník.

"Jak je to možné?"

Kapitán se pokusil zatáčející letadlo srovnat do původního kurzu. Celou situaci tím ale jen zhoršil – letadlo se prudce naklonilo doprava. Chedr poručil druhému důstojníkovi El-Šafimu zapnout autopilota.

Automatické řízení však nefungovalo. Neovladatelný letoun se už téměř převrátil na záda a začal ve spirále klesat k mořské hladině.

Letecké katastrofy - Osudná noc nad Rudým mořem

Rychlost, kterou letadlo v pádu dále nabíralo, se začínala blížit konstrukčnímu limitu. "Snižte tah," vykřikl na kapitána Hámid.

Letecké katastrofy - Osudná noc nad Rudým mořemLetecké katastrofy - Osudná noc nad Rudým mořem

Snahu pilotů dostat letoun pod kontrolu komplikovalo velké přetížení. Pak se na okamžik začalo zdát, že se jim opět podaří letadlo přimět k poslušnosti. Byli už ale příliš nízko. Kokpitem se rozezněl výstražný alarm varující posádku před těsnou blízkostí povrchu.

Letecké katastrofy - Osudná noc nad Rudým mořem

Boeing narazil do hladiny Rudého moře, rozlámal se na kusy a potopil se. Nikdo ze 135 cestujících ani 13 členů posádky havárii nepřežil.

Za svítání se na místo nehody se vypravili záchranáři. Na mořské hladině ale našli jen plovoucí menší kusy trosek. Větší a těžší části letadla, včetně těl obětí, ležely na dně Rudého moře.

Vyšetřování

Před vyšetřovateli z Egypta, Francie a USA stál nelehký úkol. Letadlo se zřítilo pár minut po startu, jen několik kilometrů od letiště. Nevyslalo žádný nouzový signál, v němž by posádka specifikovala problémy. Co mohlo způsobit tak rychlou zkázu?

"Bylo opravdu velmi podivné, že se letadlo zřítilo pouhých několik minut po vzletu," potvrzuje vyšetřovatel Šakir Kelada.

Brzy po nehodě se proto objevily spekulace, že šlo o teroristický útok. Vyšetřovatelé zjistili, že trasa letu vedla nad letním sídlem egyptského prezidenta Husní Mubaraka. A navíc v této oblasti tehdy pobýval britský premiér Tony Blair s rodinou.

Jemenská teroristická skupina se přiznala k útoku na letadlo, ale vyšetřovatelé tuto možnost poměrně záhy vyloučili.

Dva dny po havárii se k atentátu přihlásila jemenská teroristická skupina. Důvodem útoku prý byl nedávný francouzský zákaz nošení muslimských šátků ve školách.

Vyšetřovatelé ale brzy možnost teroristického útoku vyloučili. "Když jsou trosky rozesety po velké ploše, znamená to, že se letadlo rozpadlo už ve vzduchu, s největší pravděpodobností následkem exploze," vysvětluje Kelada. "Ale v tomto případě jsme jich na hladině nalezli poměrně málo, a navíc na malé ploše. Z toho vyplývá, že letadlo bylo při nárazu na vodu ještě nepoškozené."

Nepřístupné trosky, problémové aerolinie

Vrak letounu ležel v kilometrové hloubce na dně Rudého moře. Z takové hloubky nebylo možné trosky vyzvednout ani je detailně prozkoumat.

Jako po každé nehodě, i v případě letu 604 bylo nejdůležitější nalézt zapisovače letových údajů. Vyšetřovatelé byli v časové tísni, protože měli na jejich nalezení jen třicet dní - tak dlouho zabudované radiomajáky vysílají signál potřebný k lokalizaci skříněk. Jakmile černé skříňky "zmlknou", je šance na jejich objevení na mořském dně téměř ztracena.

Vzhledem k tomu, že většina obětí tragédie pocházela z Francie, nabídla francouzská vláda veškerou možnou pomoc. Vyslala na místo loď vybavenou robotem pro podmořský průzkum. Ukázalo se ale, že zařízení nelze kvůli přílišnému tlaku v hlubinách použít.

Zatímco probíhalo pátrání po černých skříňkách, zaměřili se vyšetřovatelé na samotnou leteckou společnost. Flash Airlines byla nízkonákladová egyptská společnost, která provozovala pouze dvě letadla. Zjistilo se, že aerolinie patří mezi problémové. V roce 2002 provedla švýcarská letecká inspekce neohlášenou kontrolu jednoho ze strojů. Zjistila vážné nedostatky: v pilotní kabině nebyly kyslíkové masky, letadlo mělo malé zásoby kyslíku a některé palubní přístroje nefungovaly.

Aerolinky Flash Airlines patřily k problémovým - Švýcarsko a Polsko jim zakázaly létat nad svým územím.

Švýcarsko vzápětí Flash Airlines zakázalo létat nad svým územím. Následoval stejný krok ze strany Polska. A norské cestovní kanceláře přestaly s aeroliniemi uzavírat smlouvy.

"Zákaz provozu v konkrétní zemi je poměrně neobvyklý. Museli opravdu vážně porušit bezpečnostní předpisy," potvrzuje Greg Feith, odborník na leteckou bezpečnost.

Letecké katastrofy - Osudná noc nad Rudým mořemLetecké katastrofy - Osudná noc nad Rudým mořem

V témže roce musel stroj Flash Airlines, letící z Šarm el-Šejchu do italské Boloně nouzově přistát v Aténách kvůli hořícímu motoru. Eugenio Gedda, jeden z cestujících, poté řekl italskému tisku, že "označit to letadlo za vykopávku by byl kompliment".

Vyšetřovatelé se tedy zaměřili na technický stav havarovaného boeingu. Zjistili šokující skutečnost: servisní záznamy letadla z poslední doby už neexistovaly. Originální dokument byl na palubě havarovaného stroje a kopie nebyly pořízeny. Bylo to vážné porušení bezpečnostních předpisů.

V reakci na nehodu a zjištěná fakta přistoupila k sankcím i Francie. Zakázala společnosti létat na své území.

Černé skříňky záhadu letu 604 neobjasnily

Po čtrnácti dnech od nehody se pátracím týmům podařilo najít černé skříňky. S pomocí modernějšího robota je vyzvedli a odeslali k analýze do Káhiry. Na základě dat ze zapisovače letových údajů odhalili vyšetřovatelé, co s letadlem před havárií dělo.

Zjistili, že letadlo nečekaně změnilo kurs – tím všechny problémy začaly. Po startu začal boeing zatáčet vlevo, jak měl nařízeno od dispečerů, potom ale náhle změnil směr a zahájil zatáčku doprava. Piloty to podle nahrávky evidentně zaskočilo.

Co způsobilo podivné chování letadla? Záznam hovoru v pilotní kabině ukázal, že posádka před startem řešila problém s některým z palubních přístrojů. Bohužel se o něm výslovně nezmínili, takže nebylo možné zjistit, o jaký přístroj a jakou poruchu šlo. Bylo krutou ironií osudu, že technik, který závadu před vzletem kontroloval, patřil také mezi cestující letu 604.

Vyšetřování nepřinášelo žádná nová zjištění a nespokojení příbuzní obětí se dožadovali informací. "Vyšetřování leteckých nehod bývá časově i finančně velmi náročné. A to především tehdy, když není možné fyzicky prozkoumat trosky letadla. Než zveřejníme nějaké závěry, musíme si být absolutně jisti," hájil vyšetřovatelský tým Greg Feith.

Letecké katastrofy - Osudná noc nad Rudým mořem

Čtyři teorie bez důkazů

Vyšetřovatelé museli použít vylučovací metodu. Stanovili asi padesát příčin, které teoreticky mohly nehodu zavinit, a začali je porovnávat se známými fakty. Pak odletěli do USA, aby na leteckém simulátoru vyzkoušeli ty možnosti, které odpovídaly dosavadním zjištěním. Simulace ukázaly, že samovolné zatáčení letadla mohlo být způsobeno čtyřmi mechanickými závadami.

První dvě možnosti se týkaly spojlerů, pohyblivých součástí na horní straně křídel, které ruší vztlak, zvětšují odpor a umožňují tak náklon a zatáčení letadla. Kdyby se zasekla řídicí páka nebo lana řízení, mohlo dojít k nekontrolované změně kurzu.

Teorie zněla věrohodně a odpovídala jí všechna zjištěná fakta. Vyšetřovatelé však neměli jediný hmatatelný důkaz. Letouny společnosti Flash Airlines navíc nikdy problémy se spojlery neměly.

Letecké katastrofy - Osudná noc nad Rudým mořemLetecké katastrofy - Osudná noc nad Rudým mořem

Další možnou příčinou byla porucha křidélek, dalších pohyblivých částí křídla. Porucha křidélka by také mohla způsobit náklon a zatáčení stroje. Takový problém však lze podle Grega Feitha snadno zvládnout: "V takovém případě by stačilo silou otáčet volant řízení opačným směrem."

Poslední uvažovanou možností byla porucha autopilota. Vyšetřovatelé zjistili z dat z letových zapisovačů, že kapitán Chedr brzy po startu zapnul automatické řízení, za pár vteřin se ale rozmyslel a autopilota vypnul. Mohlo se ale stát, že se zařízení porouchalo a nevypnulo se a posádka to nezjistila.

Vyšetřovatelé tedy měli několik věrohodných možností, ale ani jednu z nich nemohli prokázat. Případné důkazy ležely na dně Rudého moře. Vyšetřovatele navíc mátl fakt, že se podle všeho kapitánu Chedrovi těsně před nárazem do vody podařilo dostat letadlo pod kontrolu. Jestliže byla příčinou technická porucha, jak mohla najednou zmizet?

Rozuměla si posádka?

Vyšetřovatelé se tedy zaměřili na samotnou posádku. "Podle našeho názoru nebyla dostatečně prozkoumána úloha lidského faktoru," zdůvodnil to Greg Feith.

Podle amerických a francouzských členů vyšetřovacího týmu mohla nehodu i její následné vyšetřování ovlivnit i společenská prestiž egyptských pilotů. "V Egyptě jsou velmi vážení, především ti, kteří sloužili v armádě. Když se něco stane, tak jsou piloti hájeni. A vina se obvykle svalí na techniku," tvrdí letecký odborník Max Fanaian.

Vyšetřovatelé si všimli zvláštní souhry okolností. Těsně před nevysvětlitelnou zatáčkou vpravo se staly tři věci: letadlo přestalo zatáčet doleva, výrazně zpomalilo a zvedla se příď. Kapitán Chedr to ale nijak nekomentoval.

Letecké katastrofy - Osudná noc nad Rudým mořem

"Pilot by v žádném případě neměl nechat klesnout rychlost, ani zvýšit náklon o více než pět stupňů, aniž by jasně oznámil důvody svého počínání," říká Fanaian.

Proč tedy kapitán nezvyklý postup nijak nezdůvodnil? Vyšetřovatelé přišli s nečekanou teorií - kapitána prý mohla postihnout prostorová dezorientace.

"To je fyziologický stav, do kterého se může v letadle dostat každý. Souvisí s činností vnitřního ucha. Nad tmavým oceánem, bez viditelného horizontu a pozemních světel se může stát, že pilot nedokáže vizuálně rozlišit, jestli letí nahoru nebo dolů, doleva nebo doprava," vysvětluje Greg Feith.

"Pokud dojde k pohybu tekutiny ve vnitřním uchu, stačí, když nakloní hlavu. A může to vyvolat pocit, že letí rovně - i když ve skutečnosti zatáčí." Za tmavé noci, kdy obloha splývala s mořskou hladinou, byly podmínky pro ztrátu prostorové orientace ideální.

Jestliže kapitána skutečně tento problém postihl, vysvětlovalo by to nesmyslné změny směru. "Analýza pohybů řídicích ploch ukázala, že kapitána Chedra něco stále táhlo doprava," říká Max Fanaian.

Je možné, že letadlo letělo rovně, ale dezorientovanému kapitánovi se zdálo, že zatáčí. Tím, že chtěl náklon vyrovnat, sám letadlo nechtěně naklonil na druhou stranu.

Stroj sice letěl správně, ale dezorientovaný kapitán mohl nabýt dojmu, že příliš zatáčí – a začal vyrovnávat směr. Ve skutečnosti tím způsobil zatáčení na špatnou stranu. O tom kapitána vzápětí informoval první důstojník El-Šafí: "Točíme vpravo."

"Kapitán řídí letadlo a snaží se orientovat v aktuální situaci. A najednou mu první důstojník překvapivě oznámí, že skutečnost je úplně jiná," vžívá se do kapitánovy situace Greg Feith. Kapitán tedy mohl zazmatkovat a dopustit se dalších chyb.

Možnost dezorientace připustili i egyptští vyšetřovatelé. Nevěřili ale, že by šlo o jedinou příčinu. Piloti by prý totiž v takovém případě měli dostatek času na to, aby nastalý problém vyřešili.

Bál se první důstojník, že se znemožní?

Vyšetřovatelé ale zjistili, že posádka neprošla povinným výcvikem optimalizace součinnosti. "Optimalizace součinnosti je program, ve kterém se piloti učí pracovat společně a vzájemně se podporovat," vysvětluje Feith.

Podle něj první důstojník El-Šafí věděl, co se s letadlem děje. Jeho slova "točíme vpravo" nezněla nijak překvapeně. Kapitána o tom ale předtím neinformoval, ani se nepokusil převzít iniciativu. "Výcvik optimalizace součinnosti by ho naučil převzít řízení ve chvíli, kdy kapitán nepodniká kroky k nápravě," tvrdí Feith.

Záznam hovoru v pilotní kabině vyšetřovatelům odhalil možný důvod El-Šafího pasivity. Těsně před startem si kapitán Chedr s výcvik absolvujícím Hámidem dělali legraci z chyby, kterou mladý první důstojník nedávno udělal. "Byla to negativní zpětná vazba. Mladý pilot musel zaváhat. Nechtěl se znovu dopustit chyby. Nechtěl ztratit vážnost u svého staršího kolegy," říká Max Fanaian.

Do řízení mohl zasáhnout i třetí muž v kokpitu, Abdul Hámid. "Je zřejmé, že to byl zkušený pilot. Po celou dobu letu však nepromluvil. Kdyby viděl, že některý člen posádky dělá něco, co by dělat neměl, anebo nedělá, co by dělat měl, určitě by se měl ozvat," říká egyptský vyšetřovatel Kelada. "Jediná slova pronesl až v závěrečné fázi události. Z toho usuzujeme, že do té doby neměl žádný důvod zasahovat do řízení."

Egyptská a americká verze, evropská černá listina

V roce 2006 vydali nakonec vyšetřovatelé závěrečnou zprávu. Ani v ní ale nebyla jednoznačně stanovena příčina katastrofy. Egyptská strana sice připustila možnost prostorové dezorientace kapitána Chedra, tvrdila ale, že to nebyla hlavní příčina havárie. Podle nich nehodu zavinila jedna ze čtyř uvažovaných závad na letadle.

To ale odmítli američtí vyšetřovatelé. Navíc by se podle nich možná piloti dokázali s případnou závadou vyrovnat, pokud by prošli řádným výcvikem. "Piloti reagují na základě zkušeností získaných během výcviku. A za ten odpovídají letecké společnosti," tvrdí Greg Feith.

Letecké katastrofy - Osudná noc nad Rudým mořem

Ačkoli se příčinu nehody nepodařilo určit, byla učiněna některá preventivní opatření. Vyšetřovací komise vydala doporučení, aby se posádky v rámci pilotního výcviku učily rozpoznat příznaky prostorové dezorientace a naučily se případnou situaci bezpečně zvládnout.

Evropská unie se rozhodla tvrdě zakročit proti dalším aeroliniím, které by mohly porušováním předpisů ohrožovat bezpečnost leteckého provozu. Zanedlouho vznikla takzvaná černá listina. Jestliže některá země EU zakáže aeroliniím provoz na svém území, připojí se k zákazu automaticky i ostatní země Unie. V současnosti se na seznamu nacházejí některé africké a asijské letecké společnosti.

Společnost Flash Airlines svou případnou chybu draze zaplatila. Dva měsíce po havárii zkrachovala.

Zdroje: