Seriál: Mechanik nedodržel postup, všichni na palubě zemřeli krátce po startu

Kvůli špatné opravě a chybnému spočítání hmotnosti zavazadel zemřelo 21 lidí. Souhra dvou pochybení nedala v roce 2003 pilotům šanci, řízení nereagovalo. Aerolinie musely přehodnotit své postupy.

Letecké katastrofy - Smrtící nadváha | foto: ČT

Leteckou dopravu provází řada předpisů. Jejich důležitost nemusí být vždy patrná, ovšem pokud se sejde porušení několika pravidel, dopady mohou být katastrofální.

Právě případ letu Air Midwest číslo 5481 je učebnicovou ukázkou toho, jak může dojít k odlidštění pasažérů na pouhou statistiku, a jak se může toto zobecnění drasticky vymstít. Stačí, aby se přidalo pochybení při servisní opravě a letadlo je odsouzeno k havárii.

Havárie letu 5481 z roku 2003 je zvláštní i z jiného důvodu: vůbec poprvé se ředitel aerolinií osobně a veřejně omluvil za selhání, které připravilo o život všech 21 lidí na palubě.

Spolupráce s Českou televizí

Kanadské dokumentární rekonstrukce leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Rekonstrukci letecké katastrofy "Smrtící nadváha" (Dead Weight) uvidíte v úterý 6. dubna od 20:00 na ČT1.

8. ledna 2003

Malé letadlo Beechcraft 1900D se připravovalo ke startu krátkého letu z Charlotte do Greenville-Spartanburg. Pětadvacetiletá kapitánka Katie Leslie patřila k nejmladším kapitánům společnosti, a na základě jejích vynikajících schopností jí kolegové prorokovali velkou kariéru. Zatím ale s o dva roky starším druhým pilotem Jonathanem Gibbsem létala na malých letadlech. Beechcraft 1900BD pojmul pouhých 19 cestujících.

Právě krátké lety malými letadly zažívaly (a dodnes zažívají) v USA rozmach, neboť jsou levnější, univerzálnější, mohou létat častěji a lépe se hodí pro málo vytížené linky.

Před odletem dodržela posádka všechny postupy. Obsluha zavazadel jim nahlásila, že se jim zdá, že bude letadlo příliš těžké. Piloti tedy znovu na základě tabulek přepočítali zátěž a ujistili se, že je pod povoleným limitem. Zkontrolovali také funkci všech řídících ploch, například směrovky a výškovky (letecký ekvivalent známého "světla svítí, stěrače stírají"). Když pak s cestujícími rolovali na dráhu, neměli nejmenší důvod být nervózní, nic nezanedbali.

Přesto se jejich letadlo za tři minuty zřítí.

Náhlá smrt

Asi v 8:45 EST se malé letadlo připravilo ke startu. Tah motorů byl dobrý, v rychlosti 150 km/h piloti znovu zkontrolovali systémy. Také řízení letového provozu nezaznamenalo žádné vybočení z normálu. Nic nebránilo tomu, aby bez problémů vzlétli.

"Zatáhnout podvozek," zavelela kapitánka, přesně podle předepsaných procedur. Netušila, že tím odstartovala havárii letadla.

"Co se to děje?" slyšíme o chvíli později v záznamu z kokpitu druhého pilota. Polekaně reaguje na to, že se příď letadla náhle zvedla o pětačtyřicet stupňů. A náklon se zvyšoval. Brzy dosáhne letoun kritického úhlu, ztratí vztlak na křídlech a zřítí se.

"Potlač! Pane Bože! Air Midwest 5481, stav nouze!" Kapitánka i druhý pilot vší silou tlačili knipl od sebe, aby vyrovnali nepochopitelné naklonění letadla. Marně. Ve výšce pouhých 350 metrů, stále nad letištěm, letadlo ztratilo vztlak a přepadlo přes levé křídlo k zemi. Letoví dispečeři vyhlásili pohotovost, a o chvíli později už jen bezmocně sledovali, jak se letadlo s 21 lidmi na palubě řítí z oblohy.

Záznamy ukázaly, že kapitánka až do poslední chvíle letadlo řídila, snažila se vybrat pád a vyhnout se budově. Situace už byla ale dostupnými prostředky neřešitelná, letadlo bylo moc nízko, bylo příliš málo času.

Stroj dopadl nedaleko letištního hangáru plného lidí. Na místo během několika minut dorazili hasiči a záchranáři. "Všude byla spousta kouře, zvířeného prachu a křiku. Přes plot šlehaly vysoké plameny. Byl to obraz naprosté zkázy," vybavuje si David Isola, který byl na místě jako jeden z prvních.

"Pořád jsme nevěděli, jestli nehoří nějaké letadlo uvnitř hangáru," vysvětluje počáteční zmatek hasička Cindy Overcash. "Chvíli nám trvalo, než jsme se zorientovali." Do nádrží havarovaného letadla byl krátce před startem napumpován benzín, takže plameny hrozily zachvátit další stroje. Hasičům se ale podařilo požár dostat pod kontrolu. Nejdůležitější starostí teď bylo najít pasažéry a zjistit, zda někdo přežil. Cindy byla spolu s kolegy vyslána přímo do epicentra požáru, k samotnému vraku letadla: "Procházeli jsme požářištěm a kolem sebe jsme viděli něco, co vypadalo jako figuríny, které se používají při nárazových testech. Ale bohužel to figuríny nebyly." Brzy bylo jasné, že nikdo nepřežil. Zahynulo všech 21 lidí na palubě: 19 cestujících, kapitánka Leslie a druhý pilot Gibbs.

Vyšetřování

Ještě v době, kdy hasiči likvidovali zbytky požáru, začalo vyšetřování nehody. Patologové označovali polohu lidských ostatků, technici z Národního úřadu pro bezpečnost v dopravě (NTSB) zajišťovali stopy. Vedením vyšetřování byla pověřena mladá Lorinda Ward: "Když jsme dorazili k hangáru, uviděli jsme obrovské spáleniště. Na první pohled by nikdo nepoznal, že to, co tam leží, bylo původně letadlo s jednadvaceti lidmi na palubě."

"Ověřila jsem si u hasičů, že požár byl skutečně zlikvidován," začala Lorinda řešit svůj první případ. "Pak jsem svolala všechny, kteří na místo dorazili jako první. Chtěla jsem zjistit, čeho si po příjezdu všimli." Rojnice vyšetřovatelů také prošla ranvej, aby zjistila, zda nehodu, ke které došlo podezřele záhy po startu, nemohl způsobit objekt povalující se na dráze (kovový díl na ranveji měl za následek pád letadla Concorde v roce 2000 v Paříži).

Pracovní hypotézy

Letadlo havarovalo krátce po startu, vyšetřovatelé tedy vycházeli z podobných nehod a zkoumali, zda se nevyskytují nějaké spojitosti.

1. letadlo při vzletu nasálo do motoru cizí objekt (případně cizí objekt nějak poškodil vrtuli či jinou část) - tato teorie se nepotvrdila, žádný takový objekt ani stopy po podobném poškození nebyly nalezeny

2. malé letadlo vlétlo do "úplavu" velkého letadla, které startovalo před ním na stejné dráze - i tato hypotéza skončila ve slepé uličce. Velký Bombardier CRJ vzlétal ze stejné dráhy, ale jeho rozjezd byl mnohem delší a dráhy velkého a malého letadla se ani neprotnuly, jak ukázaly záznamy z věže.

Klíčové stopy ale byly nalezeny v samotném vraku. Kromě černých skříněk upoutala pozornost vyšetřovatelů také potrhaná lana výškového kormidla. "Napínáky totiž nebyly ve střední poloze," vysvětluje vedoucí vyšetřovatelka. "Jeden z nich byl skoro celý vyšroubovaný ven a ten druhý byl zašroubovaný na doraz. To se nám zdálo zvláštní."

Lana spojují řídící páky s výškovkou a pro řízení letadla mají zásadní význam. Přitžením řídící páky pilot zdvihne výškovku a tím i příď letadla. Lana jsou udržovaná napjatá pomocí napínáků a musí být velmi pečlivě seřízena.

Vyšetřovatel Stephen Carbone z NTSB tedy odjel do Huntingtonu ve státě Virginia, aby vyslechl mechaniky, kteří na stroji den před havárií pracovali. Byl doslova šokován, když zjistil, jak mechanici při opravě postupovali.

Co mechanici zapsali	Co mechanici udělali
mechanik zjistil nedostatečné napnutí lan proměřil potřebné parametry podle příručky lana seřídil vedoucí služby ověřil funkčnost a potvrdil kvalitu provedené práce	mechanik zjistil nedostatečné napnutí lan sám neměl zkušenosti s jejich výměnou, ale vedoucí, který jej zaškoloval, ho slovně instruoval na pokyn vedoucího přeskočil mechanik devět kroků z manuálu vedoucí (a školitel zároveň) potvrdil kvalitu provedené práce

"Servisní firma, která prohlídku prováděla, pracovala pro dopravce jako subdodavatel. A její mechanici měli s tímto typem letadla pouze omezené zkušenosti," komentuje svá zjištění Carbone. "Člověk, který tu noc lana seřizoval, se tento úkon vlastně teprve učil. Inspektor kvality a ten mechanik sami rozhodli, které z předepsaných kroků je nutné udělat. Snad se domnívali, že to pro splnění úkolu stačí."

"Problém byl v tom, že kontrolu odvedené práce prováděl člověk, který současně působil jako instruktor. Jeho úkolem bylo naučit mechaniky správnému postupu," kritizuje Carbone špatný postup servisní firmy. "Nastala poněkud bizarní situace. Nejdříve jim řekl, jak to mají udělat, a pak jako inspektor ověřil svou vlastní práci a podpisem stvrdil, že byla udělána dobře." Kdyby mechanik postupoval podle manuálu, zjistil by, že špatně seřízená lana jsou sice napnutá, ale omezují výchylku výškovky směrem dolů.

Výškovka má být schopná pohybovat se v rozsahu 20 stupňů vzhůru a až 14 stupňů dolů. Rozsah směrem dolů se však chybným seřízením snížil na polovinu.

"Mechanici jistě netušili, co se stane. Byl to pro ně obyčejný pracovní den," říká Lorinda Ward. "A pak se najednou dozvěděli, že kvůli jejich ledabylosti zahynulo tolik lidí."

Jenže tato chyba samotná nebyla za havárii zodpovědná. Letadlo totiž po opravě již devětkrát bez problémů vzlétlo a přistálo. V zapisovači letových údajů se uchovaly informace o několika letech před opravou i po ní. Žádná z posádek problémy s výškovkou neměla. Vyšetřovatelé tedy museli pátrat po další příčině, která se na nehodě spolupodílela.

Cestující jako statistika

Zaměstnankyně, která nakládala zavazadla cestujících do letadla, se vyšetřovatelce svěřila, že se jí zdálo, že letadlo bylo "docela těžké." Piloti před startem opakovaně ověřili, zda limity pro zatížení letadla splňují, ačkoli jen velice těsně. Limit pro vzlet byl 17 020 liber (7 720 kg) a výpočet ukazoval 17 018 liber (7 719 kg).

Problém byl, že piloti nepracovali se skutečnou vahou zavazadel, ale jen se statistickými průměry. Jednoduše pronásobili počet zavazadel jejich průměrnou hmotností podle tabulek (jedno zavazadlo = deset kilogramů). Stejným způsobem se počítalo i s cestujícími (jeden člověk = 79 kilogramů).

Průměrná hmotnost pasažéra (79 kg) byla ještě v roce 2003 stanovována na základě předpisu z roku 1936. Obyvatelé Ameriky, země s vysokým procentem nadváhy a obezity, ale mezitím v průměru přibrali 9 kg.

Vyšetřovatelé ale zvážili kufry na místě nehody a vyžádali si lékařské záznamy obětí nehody. Brzy byly známé výsledky: zátěž překročila maximální mez o 260 kilogramů. "Kdyby použili skutečné hodnoty, nesměli by vzlétnout. Museli by letadlo odlehčit," dodává Lorinda.

U přetíženého letadla bylo těžiště posunuto výrazně na záď. To v úvodní části vzletu nevadilo. Potom ale piloti zasunuli podvozek, jehož váha se přesunula dozadu, a s ní i těžiště celého letadla. "Když se zasunul příďový podvozek, posunulo se tím těžiště dozadu a letadlo ztratilo stabilitu. Výškovka neměla dostatečnou výchylku na to, aby dokázali letoun vyrovnat. Pak už nemohli dělat vůbec nic," dodáva Carbone.

Rekonstrukce nehody

Po odhalení obou závažných nedostatků (chybné servisní opravy a špatných pravidel pro kalkulaci hmotnosti) už mohli vyšetřovatelé sestavit sled událostí, který vedl k havárii.

1. Letadlo prošlo servisní prohlídkou, během které byla špatně seřízena lana výškovky a došlo k omezení její výchylky

2. Při nakládání zavazadel piloti kalkulovali (zcela podle předpisů) se statistickou, nikoli skutečnou hmotností pasažérů a zavazadel, letadlo tak mělo těžiště vychýlené směrem k zádi

3. Po zasunutí podvozku se letadlo zaklonilo a špatně seřízená výškovka znemožnila pilotům náklon vyrovnat

NTSB rádo poukazuje na skutečnost, že díky jejich práci nakonec každá nehoda činí leteckou dopravu bezpečnější, neboť vyšetřování má ukázat, jak v budoucnu podobným nehodám zabránit. V tomto případě vydal tým Lorindy Ward následující doporučení:

• upravit tabulky průměrných hmotností pasažérů a pravidelně tyto hodnoty aktualizovat
• u malých letadel nespoléhat na průměrné hodnoty a každého cestujícího jednotlivě zvážit
• dopravci musejí zavést přímý dohled nad servisními opravami subdodavatelů

Existují již technologie integrované do systémů odbavení, které vezmou v potaz hmotnost každého pasažéra a na jejím základě mu přidělí místo v letadle tak, aby v souhrnu byla zachována rovnováha letadla.

Pasažéři i jejich zavazadla by měli být ideálně před odletem zváženi, systém jim poté přidělí místo.

U velkých tryskáčů to nemá tak velký význam, ale malá vrtulová letadla, v USA stále populárnější, jsou na špatné rozložení hmotností citlivější. Navzdory doporučení odborníků však téměř sedmdesát procent malých letadel na pravidelných linkách dál používá průměrné hodnoty místo skutečných.

Veřejná omluva aerolinií

Nehodou byly hluboce zasaženy rodiny obětí. Rodiče osmnáctileté Christiany Grace Sheperd byli zprávou o smrti dcery šokováni. "V tu chvíli se mi zhroutil celý svět," řekl na kameru pan Shepherd. "Nakonec jsme se dozvěděli, že nějaký mechanik nedodržel pracovní postup. To mě velice rozčílilo. Taková nehorázná nedbalost. Kvůli tomu zemřelo jedenadvacet lidí. Jedenadvaceti rodinám to úplně zničilo život. S tím se nelze smířit."

Spolu s ostatními rodinami se rozhodli, že napadnou aerolinky u soudu. Šlo jim o v letectví neslýchanou věc - přiznání odpovědnosti a omluvu. "Cítili, že se musí zasadit o to, aby lidé, kteří takto tragicky zahynou, přestali být pouhými položkami na seznamu," říká Ron Goldman, který se zabývá leteckým právem.

"Rozeslali jsme tuto fotografii všem, kteří za tu havárii nesli svůj podíl viny. A také těm, kteří byli zapojeni do vyšetřování," vysvětluje otec zesnulé. "Nechtěli jsme, aby pro ně Christian byla pouhým číslem sedadla a nebo jménem na letence. Ale aby viděli, že to byla živá a krásná dívka."

Veřejná omluva přišla o pět let později. "Air Midwest a servisní společnost Vertex, uznávají svá pochybení, která, spolu s nejasnou formulací v údržbovém manuálu, přispěla k nehodě. Tato tragédie nás vedla k pečlivému přezkoumání našich pravidel a procedur..." zaznělo mimo jiné v omluvě z úst Grega Stephense, prezidenta společnosti.

"Lidé by neměli zapomínat, jak důležité je pro nás vědomí, že práce, kterou děláme, má význam," komentuje uzavření smutného případu vyšetřovatelka Lorinda Ward. "Bez ohledu na postavení ve firemním žebříčku má každý, ať už je dole nebo nahoře, svoje povinnosti."

Dokumentaristé dodávají, že často opomíjenou osobnost nešťastné události je mladičká kapitánka, která v letadle zahynula. Přestože byla posazena do letadla, které bylo chybami systému i selháním jednotlivců prakticky odsouzeno k havárii, povedlo se jí před smrtí uchránit mnoho lidí na zemi. "Já osobně ji považuji za hrdinku. Jen málokdo ví, že se všemi silami snažila vyhnout přímému nárazu do hangáru. A v poslední chvíli se jí to podařilo," obdivuje se jí hasička Cindy Overcash. "Jinak by těch obětí bylo mnohem a mnohem víc."

Zdroje a odkazy:

• Air Midwest let číslo 5481 (anglicky)
• Veřejná omluva (anglicky)
• Shrnutí zprávy NTSB pro tisk (anglicky)
• Prezentace závěrů NTSB, animace (anglicky)