Dopravní letadlo Tupolev TU-154 Baškirských aerolinií na cestě z Moskvy do Madridu. Nákladní Boeing 757 společnosti DHL z Bergamu do Bruselu. Červenec 2002, vzdušný prostor nad jižním Německem, okolo půlnoci.
Na palubě tupoleva cestovalo 46 dětí. Byli to vybraní výjimeční studenti z městečka Ufa, kteří letěli na zájezd do Španělska, který pořádala společnost UNESCO. Byl mezi nimi nadaný čtrnáctiletý malíř, či dvanáctiletá baletka. Díky chybě je v Moskvě odvezli na jiné letiště, dva dny trvalo pronajmutí jiného letadla ... a tím byl právě osudový let TU-154. Letadlo vzlétlo krátce po 23. hodině.
Mizerná letová kontrola
První část letu proběhla úplně bez problémů. Problémy začaly, až když mělo letadlo na starosti středisko řízení letového provozu Skyguide v Curychu, které spravuje celou oblast jižního Německa a severního Švýcarska. Ve 23:00 nastoupila noční služba a protože byl malý provoz, dopřál si jeden ze dvou dispečerů delší přestávku - což v té době bylo u společnosti Skyguide běžnou praxí.
Jeden dispečer tak obsluhoval celý provoz a musel současně sledovat dva monitory, vzdálené od sebe 1,5 metru. Samo o sobě riskantní a nebezpečné počínání. Avšak krátce poté, ve 23:10, přišli dva technici společnosti, že provedou plánovanou údržbu hlavního radaru.
Během ní odpojili část radarového systému, což se ve výsledku projevilo tím, že informace byly na obrazovce indikovány pomaleji a navíc byla vyřazena funkce STCA – varování před bezprostředně hrozící kolizí. Toto však dispečer nevěděl. Nevěděl tedy, že pokud by se k sobě dvě letadla moc přiblížila, obrazovky by nezobrazily dvouminutovou vizuální výstrahu, během které je možné situaci úspěšně vyřešit.
Technici však provedli ještě jeden zásah do provozu - odpojili i telefonní systém, respektive přepnuli na záložní telefon. To byl další hřebík do rakví všech cestujících.
Dvě letadla na stejné hladině
Kapitán boeingu po povolení dispečera vystoupal na vyšší letovou hladinu, protože ve větší výšce je řidší vzduch, nižší odpor a tím menší spotřeba paliva – proto vystoupal na hladinu 360. Na stejnou letovou hladinu, kde letěl ruský letoun.
Tupolev 154 je, stejně jako většina ostatních moderních letadel, vybaven protikolizním systémem TCAS. Každé letadlo má repeater, který neustále vysílá signály obsahující identifikační údaje a informace o poloze letadla. Systém tyto signály analyzuje a zjišťuje, zda některé letadlo neletí v kolizním kurzu. Pokud tato situace nastane, ihned sdělí pilotovi, co má udělat. Kdyby selhalo řízení letového provozu, TCAS je poslední nadějí.
Přetížený dispečer
Dispečer v curyšském středisku mezitím dostal na starost další lety ... například airbus letící do Friedrichshafenu. Musel se tedy plně věnovat oběma obrazovkám a několika letům v klíčových situacích. Chtěl letadlo předat jiné věži, ale nemohl se dovolat – jeho telefony nefungovaly. Hlavní linky totiž technici odpojili a záložní spojení nefungovalo.
O chvíli později dostal ještě další letoun společnosti Thai Airlines, a tak dispečer pracující sám bez fungujících přístrojů a bez kontaktu s okolím přestal mít situaci pod kontrolou.
V jiném německém řídícím středisku si již hrozícího problému - dvou letadel na stejné letové hladině - všimli a snažili se do Curychu dovolat. Ze známých důvodů zcela marně. Kvůli mezinárodním předpisům, které zakazují dispečerům hovořit přímo s piloty řízenými jinou věží, tuto informaci pilotům nepředali.
Problém viděli všichni, dispečer až nakonec
O chvíli později již ruští piloti na protisrážkovém zařízení viděli letoun DHL. Rusové však nevěděli, zda letadlo letí či neletí ve stejné výšce a proto neměnili letovou hladinu. Informace od letového dispečera neměli žádné, protože ten se tou dobou věnoval přistání thajského letadla.
Obě letadla se nyní viděla, ale neměla žádné informace. Během pár chvil však TCAS obou posádek spustily varovný signál, ohlašující, že se letadla na stejné hladině opravdu nachází. Piloti DHL dostali příkaz klesat, ruští piloti stoupat.
V tu chvíli si však situace všiml i dispečer a poněkud zmatkovitě rozhodl, že mají ruští piloti klesat. Ti dali přednost jeho instrukcím před elektronickým systémem. Obě letadla proto mířila do záhuby. Kdyby se ruští piloti řídili pokyny počítače a ne dispečera, minula by se letadla v bezpečné vzdálenosti. Piloti DHL se s věží nemohli spojit - frekvence byla obsazena komunikací s Tupolevem.
Kolize
Posádky letadel se viděly až na poslední chvíli, kdy se nedalo nic dělat. Ocas boeingu prořízl zespodu trup Tupoleva, ten se rozdělil na dvě části a zřítil se k zemi. Letoun DHL se udržel ve vzduchu ještě dvě minuty, ztroskotal o šest kilometrů dále. V tu chvíli o tom neměla věž v Curychu ani tušení.
Zbytky obou letadel dopadly do blízkosti městečka Uberlingen ležícího na německo-švýcarské hranici. Těla a trosky byly rozptýleny na 40 kilometrech čtverečních – v pásu zhruba 20 x 2 km, motory boeingu se ve vzduchu odtrhly a dopadly mnoho set metrů od sebe.
Trosky spadly i v těsné blízkosti obytných domů, ale žádný z nich nezničily. Okolo místní školy ležela mrtvá těla... převážně dětí. Někteří místní obyvatelé mají doteď psychické problémy.
Záchranné a odklízecí práce trvaly týden, zapojeno do nich bylo 6000 lidí. Nikomu již nešlo pomoci.
Vyšetřování plné chyb, ignorace, mediálních senzací a lidských emocí
Při hledání viníka byli nejprve podezříváni piloti, poté dispečeři … zástupci obou skupin se vzájemně osočovali a přehazovali zodpovědnost. Novináři z malých střípků skládali nesmyslné konstrukce o tom, kdo za co může a co se vlastně stalo, což napětí a emoce jen stupňovalo.
Dispečer byl obviněn ze „způsobení smrti z nedbalosti v 71 případech“. Verdikt předběžně vydal soudce, který pracoval sám, bez ohledu na německou vyšetřovací komisi. Ta mezitím vyšetřovala důkazy na místě i ve svých hangárech a laboratořích.
Byly přehrány záznamy černých skříněk, přičemž především ta z tupoleva byla, ačkoli je velmi robustní, značně poškozená. Páska s kapacitou 30 minut byla vyproštěna a přehrána na speciálním magnetofonu.
Mnoho lidských pochybení a nedůvěra v techniku
Výstražný a protisrážkový systém má bezpečnostní pojistku zvanou "obrat". Pokud zazní varovný signál a jedna z posádek na něj nereaguje, TCAS vydá pokyn k obratu. Znamená to opak původních povelů vydaných TCAS obou letadel. Ruská posádka však TCAS neposlechla.
Na tom však v té době nebylo nic neobvyklého. Nikdo totiž nestanovil, co se má dělat, když je rozpor mezi TCAS a dispečerem. V západních zemích se piloti zpravidla řídí TCAS, ve zbytku světa je to na pilotovi. Takže fakt, že se piloti řídili dispečerem nelze vyhodnotit jako chybu či selhání. Navíc - TCAS informuje klidným a nezúčastněným hlasem, zatímco dispečer své instrukce takřka křičel. I tento prostý fakt mohl mít v osudnou chvíli při rozhodování význam.
Něco podobného se totiž stalo již o rok a půl dříve – dva Boeingy 747 se nad Japonskem minuly tak těsně, že si zakryly výhled z pilotních kabin a během tohoto manévru se zranilo 100 lidí (z celkových 600). Opět - piloti dali přednost dispečerovi a neřídili se TCASem. Společnost ICAO mlčela, i když je zodpovědná za letecké normy.
Vražda dispečera, který byl ve skutečnosti sám spíše obětí
Otec jedné z rodin, která zemřela v troskách tupoleva, se s průběhem vyšetřování nesmířil. Našel bydliště dispečera, který onu noc sloužil a zabil ho. Další rodina tak přišla o manžela a otce.
A proč byl vlastně obětí? Nemohl za to, že si jeho kolega odskočil, že odpojili část radarového systému, že nebyly funkční telefony... zodpovědnost mělo nést především vedení společnosti Skyguide, to však vyvázlo bez trestu - pouze s kritikou od vyšetřovací komise.
Závěrečná zpráva po dvou letech: dispečer pozdě zareagoval, ruští piloti dali přednost jeho instrukcím. Nikdo z nich si však rozsudek vyslechnout nemohl ...
| Článek vychází z dokumentu Letecké katastrofy: Když je nebe příliš těsné, který uvidíte dnes od 20:00 na ČT1. Použité snímky pocházejí přímo z dokumentu. |
