Brazilské a francouzské námořnictvo nalezlo v Atlantiku kus ocasu letadla Air France.

Brazilské a francouzské námořnictvo nalezlo v Atlantiku kus ocasu letadla Air France. | foto: Brazilské letectvo

Pět let od zkázy airbusu Air France: piloti vůbec netušili, co se děje

  • 248
Prvního června 2009, přesně před pěti lety, zmizel na cestě z Brazílie do Francie letoun společnosti Air France. Na jeho palubě bylo tehdy 228 osob – 216 cestujících a 12 členů posádky.

Tragédie výrazně zasáhla celé francouzské letectví - nejenže se dotkla tradiční letecké společnosti s dobrou pověstí, ale také šlo o moderní typ letadla, které dosud nemělo vážnou nehodu a které je z velké části vyráběno právě ve Francii. I když bylo místo nehody lokalizováno po několika dnech, pátrání po zásadních součástech trosek však zabralo téměř dva roky a vyšetřování bylo uzavřeno až po třech letech.

Normálně bouřlivá noc nad Atlantikem

Letoun Airbus A-330 s registrační značkou F-GZCP, nasazený na lince AF 447 z Ria de Janeira do Paříže, odstartoval večer 31. května. Jelikož šlo o dlouhý let přes noc, byla nasazena tzv. zesílená posádka – tři piloti, kteří se v průběhu letu mohli střídat. Osmapadesátiletý kapitán Marc Dubois měl nalétáno 11 000 hodin, dvaatřicetiletý druhý pilot Pierre-Cedric Bonin 2 900 a "druhý kapitán" (tzv. line captain) pilot David Robert 6 500.

Air France Airbus A330 - ilustrační snímek

Vzlet, odlet i první čtyři hodiny letu probíhaly pod velením kapitána Duboise a řídícího druhého pilota Bonina zcela normálně. Dál na trati u brazilských břehů bylo hlášeno zhoršené počasí – počítalo se s bouřkami a turbulencemi. V tomto ročním období však nešlo o nic mimořádného.

Po čtyřech hodinách letu se kapitán Dubois rozhodl, že si půjde odpočinout. Vzbudil třetího pilota Roberta, který po chvíli usedl na jeho místo. Pak kapitán z kokpitu odešel. U řízení byl stále nejmladší pilot Bonin. Letoun letěl se zapnutým autopilotem ve výšce 10 600 metrů a prolétal neklidnou oblastí. V okolí panovala oblačnost a bouřky. Bonin pro jistotu informoval letušky, aby se usadily kvůli blížící se turbulenci a preventivně zapnul vyhřívání některých částí letadla (vyhřívají se například náběžné hrany křídel nebo vstupy motorů kvůli nebezpečí námrazy). Stále se však nedělo nic mimořádného.

Problém nastal o minutu později, když se náhle odpojil autopilot, protože dostal nesmyslné údaje z pitotových trubic. Pitotovy trubice jsou zařízení, která snímají tlak vzduchu a jsou pro letadlo životně důležité – právě z údajů z "pitotek" se vypočítává rychlost letadla vzhledem k okolnímu vzduchu. Trubice se pravděpodobně ucpaly ledovými krystalky kvůli letu v oblačnosti a bouřce.

Pilot na problémy zareagoval chybně

Letadlo vletělo do bouřkové oblasti a stoupavý proud vzduchu je "vyhodil" nahoru. Piloti začali nezvyklou situaci řešit. "Nemáme správnou indikaci rychlosti," uvědomoval si Bonin, který začal letadlo řídit manuálně. Zareagoval však špatně - přitáhl řídicí páku a převedl letadlo do stoupání. 

 Letadlo teď stoupalo rychlostí přes 2000 metrů za minutu a razantně ztrácelo rychlost. Ta během chvíle klesla na pouhých cca 170 km/h. Běžná cestovní rychlost A-330 je přitom kolem 850 km/h. V kokpitu se rozezněl alarm upozorňující na nebezpečný úhel náběhu a hrozící ztrátu vztlaku.

Letoun měl dostatečnou výšku a jediné, co by stačilo udělat, bylo potlačit řídicí páku, převést letadlo do klesání a nechat je znovu zvýšit rychlost. Neřídící pilot Robert si uvědomoval, že něco je špatně. "Klesej," nabádal kolegu opakovaně. Bonin tedy v jednom momentu povolil tah za řídicí páku. Stoupání se zmírnilo, letadlo se začalo stabilizovat a rychlost stoupla na 420 km/h. Výstražný alarm na chvíli umlkl. V té chvíli by možná stačilo, kdyby pilot jenom nezačal znovu přitahovat. Jenže právě to udělal.

Přestali piloti věřit přístrojům?

Varování před překročením kritického úhlu náběhu se znovu rozeznělo. Piloti se jím však ani na moment nezabývali. Lze to vysvětlit jedině tak, že na základě nefunkční indikace rychlosti přestali důvěřovat všem přístrojům a hlášením.

V běžném letovém režimu (letadlo v cestovní hladině řízené autopilotem) navíc počítače airbusu nedovolí, aby došlo k překročení kritického úhlu náběhu. "V normálním letovém režimu letadlo do takové situace prostě nedostanete," říká Godfrey Camillieri, instruktor pro A-330. Jenže po odpojení autopilota se normální letový režim přepnul do alternativního, ve kterém ochrana proti překročení kritického úhlu náběhu nefunguje. Bonin možná nikdy letadlo v alternativním režimu v cestovní výšce neřídil. Možná si ani plně neuvědomil, že k přepnutí režimů vůbec došlo a že tedy výstraha může být pravdivá. Roli mohlo sehrát i to, že v noci, kdy prolétali oblačností bez jakékoli viditelnosti země, u pilota mohlo dojít k částečné ztrátě prostorové orientace.

V této chvíli začaly znovu fungovat rychloměry, protože se postupně uvolňovaly pitotovy trubice (důsledek vyhřívání, které pilot zapnul před několika minutami). Jenže rychlost, kterou ukazovaly (kolem 300-400 km/h) však pilotům stále přišla nesmyslná.

Dráha Airbusu AF447 během posledních pěti minut. Jednotlivé body: 4) vypnutí autopilota, 5) varování před ztrátou vztlaku, 6) kapitán se vrátil do kokpitu

Robert se rozhodl zavolat kapitána. Jenže než kapitán přišel, uplynula téměř minuta – která mohla rozhodnout o osudu celého letu 447. Řídící pilot mezitím pořád přitahoval páku a letadlo stoupalo v úhlu téměř 20°. Motory pracovaly na maximální výkon, ale i to nakonec přestalo stačit a stroj začal ztrácet výšku.

Piloti byli totálně zmateni. "Co se sakra děje? Vůbec to nechápu," komentoval Robert. Na své řídicí páce totiž necítil, co dělá jeho řídící kolega. V airbusech, kde jsou všechny pokyny pilota převáděny dál přes počítač, totiž nejsou řídicí páky obou pilotů mechanicky propojené.

Situace se dál zhoršovala. Letadlo klesalo s nízkou dopřednou rychlostí.  "Vůbec to nemám pod kontrolou," přiznal Bonin. Řízení převzal Robert, ale ani on si neuvědomil, co se děje a také začal přitahovat. Příď letadla se stále víc zvedala.

"Zatraceně, co to děláte?" Do kokpitu se konečně vrátil kapitán Dubois. Nepokusil se však dostat za řízení, jen se posadil na zadní sedačku a začal pilotům radit. Jenže v tuhle chvíli sám neměl o situaci přehled.

"Vždyť já celou dobu přitahuju!" Pilot nechápal, co se děje

Letadlo se dosud pohybovalo nad letovou hladinou 10 km, ale teď začalo téměř děsivě klesat rychlostí skoro 3 km za minutu. Dopředná rychlost opět spadla na 150 - 170 km/h a úhel náběhu na křídlech byl přes 40 stupňů. Taková čísla i počítače vyhodnotily jako nesmyslné – a odpojily výstrahu o ztrátě vztlaku. Piloti si to nejspíš vyložili tak, že mají situaci pod kontrolou, povolili přitahování páky – a alarm se znovu ozval, protože rychlost stoupla, úhel náběhu klesl a údaje tedy začaly být věrohodnější. Totálně zmatení piloti nechápali. "Vůbec tomu nerozumíme, zkoušeli jsme všechno! Co máme dělat?" žádali kapitána.

Ani kapitán nevěděl, co se děje. Řízení se znovu ujal Robert a možná ve snaze vyzkoušet cokoli potlačil, jenomže druhý pilot Bonin svou páku nepustil. Počítač tedy oba vstupy zprůměroval a letadlo stále mířilo nosem vzhůru. "Stoupej, stoupej, stoupej," mumlal Robert, jako by se snažil letadlu domluvit.

"Vždyť já celou dobu přitahuju," vykřikl konečně Bonin.

"Ne, ne, ne, nestoupat," zasáhl kapitán, který si konečně uvědomil, co se děje a co pilot dělá.

Pochopil i Robert. "Tak musíme klesat. Předej mi řízení, dej mi to!" vyzval Bonina. Vzápětí potlačil řídicí páku a letadlo začalo konečně nabírat rychlost. Jenže už bylo ve výšce cca 600 metrů nad mořem a rozezněl se další poplašný systém – nebezpečná blízkost terénu. Bonin nejspíš podlehl pudu sebezáchovy, který pilotovi v takové chvíli velí přitáhnout, znovu popadl páku a přitáhl ji nadoraz k sobě. Osud letadla byl zpečetěn, což si uvědomil i Robert. "Sakra, my havarujeme, to nemůže být pravda!"

"Ale co se děje?" Bonin, který situaci dovedl až do kritického konce, do poslední chvíle nechápal. O vteřinu později přestal záznamník hlasu nahrávat, když se letadlo rozlomilo nárazem o hladinu oceánu. Nikdo z 228 osob na palubě nepřežil.

Pátrací tým našel směrové kormidlo z ocasu letadla až několik dní po nehodě:

9. června 2009

Dva roky hledání černých skříněk

Pátrací týmy stále v moři hledají trosky airbusu

Pátrání po zmizelém letadle se rozjelo hned ráno 1. června. Díky údajům řízení letového provozu a také datům ze satelitů se podařilo poměrně dobře určit lokalitu, kde se letadlo odmlčelo. Vyšetřovatelé měli k dispozici také informace ze satelitů, které obdržely sérii automatizovaných chybových hlášení o tom, jak letadlu postupně vysazovaly systémy.

Po pěti dnech intenzivního pátrání se povedlo najít první plovoucí kusy trosek a také těla několika obětí, asi 650 km severovýchodně od souostroví Fernando de Noronha. Oceán je v těchto místech velmi hluboký, takže bylo zřejmé, že najít hlavní část trosek s havarijními zapisovači bude velký problém. V rozhodující lhůtě 30 dní, během níž černé skříňky vysílají signál, se je nepovedlo lokalizovat. Naděje na nalezení vraku výrazně klesla. Americké a francouzské ponorky sice pátraly až do srpna 2009, ale bezvýsledně.

Takzvaná černá skříňka z airbusu Air France, který se v roce 2009 zřítil do...
Francouzské úřady představily na tiskové konferenci snímek podvozku zříceného letadla Air France ze dna moře, jak ho zachytily roboty (4. dubna 2011)
Záběr na takzvanou černou skříňka z airbusu Air France, který se v roce 2009 zřítil do moře

Během následujících tří let však Francie pátrání několikrát obnovila a nakonec to přineslo kýžený výsledek. V dubnu 2011 se povedlo nalézt hlavní skupinu trosek a poté i hledané černé skříňky – nejprve zapisovač letových údajů, o pár dní později i hlasový záznamník.

Po nálezu černých skříněk se vyšetřování nehody konečně pohnulo. Zjistilo se, že letadlo narazilo na hladinu nepoškozené; rozložení trosek na velké ploše (cca 600 x 200 metrů) bylo způsobeno klesáním do hloubky téměř 4000 metrů.

Závěrečná zpráva byla vydána více než tři roky po nehodě, v červenci 2012. Francouzský úřad pro vyšetřování, analýzy a bezpečnost v civilním letectví (BEA) v ní jednoznačně stanovil, že příčinou nehody byla chyba pilotů – jejich nesprávná reakce na zamrznutí pitotových trubic, na ztrátu informací o rychlosti a odpojení autopilota.

Bouřce se měli vyhnout, říká pilot

Co mohlo přispět k nehodě letu 447

  • špatné vyhodnocení povětrnostní situace
  • nedostatečný výcvik a špatná komunikace posádky
  • možná vadná série pitotových trubic
pitotova trubice

"Výskyt tohoto problému v této fázi letu piloty letu AF 447 naprosto zaskočil. (…) Posádka, podle všeho naprosto ‚rozložená‘, pravděpodobně po celou dobu nepochopila, že čelí ‚prosté‘ ztrátě informací o rychlostí," konstatovala zpráva s tím, že piloti neměli pro podobnou situaci patřičný výcvik. Vliv nejspíš mělo i to, že piloti mezi sebou nedovedli správně komunikovat. Ve chvíli, kdy Robert zjistil, že jeho kolega nemá letoun pod kontrolou, měl řízení plně převzít on sám.

Zjistilo se také, že společnost Airbus již delší dobu před nehodou odhalila, že určitá série pitotových trubic na A-330 může být vadná a doporučila jejich výměnu. Společnost Air France však k tomuto kroku přikročila poměrně pozdě a výměnu prováděla postupně. U havarovaného letadla trubice dosud vyměněny nebyly.

Podle českého pilota Ladislava Kellera však bylo zásadní chybou to, že airbus vůbec do bouřky vletěl. Podle meteosituace, která je součástí závěrečné zprávy, letadlo vlétlo do oblasti, která je na obrazovce povětrnostního radaru zobrazena červeně a povinností posádky je tuto oblast oblétnout. Další letadla, která po této trati prolétala před a po letu AF 447 kritickou oblast údajně obletěla.

Doporučení pro výcvik posádek i pro vybavení letadel

Vyšetřovatelé vydali několik doporučení, která měla riziko vzniku podobných nehod eliminovat. Zásadním požadavkem bylo, aby dopravní piloti prošli výcvikem, jak manuálně řídit letadlo ve velkých výškách, jak rozpoznat ztrátu vztlaku a jak na ni správně zareagovat. Některá doporučení však směřovala i k výrobcům – například aby i během normálního letového režimu měli piloti k dispozici jasný údaj o velikosti úhlu náběhu.

Havárii letu 447 nedávno připomnělo zmizení letu Malaysia Airlines z letošního března. I v tomto případě šlo o zmizení letounu nad oceánem, kdy piloti nevyslali žádný nouzový signál. V obou případech šlo o první velkou nehodu daného typu letadla (Airbus A-330 v případě Air France, Boeing 777 u Malayisa Airlines).

Obě nehody rozvířily otázku sledování polohy letadel i způsob zaznamenávání údajů o letu. Za zmínku stojí, že už po havárii letu AF 447 vyšetřovatelé doporučovali, aby černé skříňky byly osazeny výkonnějšími bateriemi, které by prodloužily dobu vysílání nouzového signálu na 90 dní.