Letadlo není jen stroj, je to složitý systém plný vzájemně propojených podsystémů. Součástky, ze kterých je vyrobeno, jsou namáhány den co den obrovskými tlaky. A i na nejmenší vadě může záležet několik stovek lidských životů. Každá oprava je proto pečlivě dokumentována a několikrát ověřována, a pro téměř každou situaci jsou navrženy postupy, které minimalizují pravděpodobnost selhání.
Mnohonásobně jištěné postupy mohou vypadat jako mrhání časem a penězi. Ale když se tyto postupy nedodrží, následky mohou být tragické. I po dvaadvaceti letech vypadnou ze skříně dávno zapomenutí kostlivci.
Spolupráce s Českou televizíKanadské dokumentární rekonstrukce leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Rekonstrukci letecké katastrofy "Smrt nad Tchajwanským průlivem" (Scratching the Surface) uvidíte v úterý 9. března od 20:00 na ČT1.  |
25. května 2002, Taipei
Letecká trasa přes Tchajwanský průliv patří mezi nejrušnější a nejziskovější na světě. Její provoz sledují špičkové radary. Po půl čtvrté místního času se z radarů ztratilo letadlo Boeing 747, let číslo 611 tchajwanských China Airlines. Mířilo z Taipeje do Hong Kongu, ale náhle zmizelo z obrazovek a neodpovídalo dispečerům. Dvě letadla konkurenční společnosti hlásila, že zachytila tísňový signál havarovaného letadla (automatický radiomaják začne vysílat po dopadu na hladinu).
Tchajwanské úřady okamžitě spustily jednu z nejrozsáhlejších záchranných akcí v dějinách země. "Vydal jsem výslovný rozkaz, aby se nejprve pátralo po těch, kteří mohli přežít, potom po obětech, a teprve nakonec po vraku," vzpomíná Huang Jiunn-Juei z pobřežní stráže.
Na moře vyrazily rybářské lodě, čluny pobřežní stráže i vojenská plavidla. Let číslo 611 zmizel
Brzy bylo jasné, že strašlivou nehodu nepřežil nikdo z 225 lidí na palubě. Rozptyl trosek jasně naznačoval, že letadlo se rozlomilo dlouho před dopadem na hladinu. Vyšetřování se ujal sám ředitel tchajwanského Úřadu pro leteckou bezpečnost Kei Yong: "China Airlines měly velmi špatnou statistiku bezpečnosti. Snad jednu z nejhorších na světě. Každé čtyři roky potkala jejich stroje vážná nehoda. Vyšetřování tohoto případu navíc komplikoval fakt, že vrak klesl hluboko na mořské dno."
Záznam z pozemního radaru ukázal, že letadlo vystoupalo do desetikilometrové výšky. Pak se, zcela bez varování, ještě ve vzduchu rozdělilo na přinejmenším čtyři části, které lze na záznamu zřetelně rozlišit.
Vyšetřovatelé hledali odpověď na palčivou otázku: "Jak se mohlo jedno z nejspolehlivějších letadel na jedné z nejrušnějších tras světa najednou zřítit do moře?" Hypotéz bylo od začátku několik, tisk probíral především ty násilné:
-
vojenský útok - mezi Čínou a Tchajwanem panují napjaté vztahy a Čína právě v den nehody prováděla v průlivu rozsáhlé vojenské manévry. Tato spekulace, hojně podporovaná tchajwanskými médii, byla pochopitelná, v roce 2001 totiž nad Černým mořem ukrajinská armáda omylem sestřelila stroj Siberia Airlines se 78 lidmi na palubě.
-
bombový útok - náhlý rozpad letounu bez nejmenšího varování mohl ukazovat na použití trhaviny
-
výbuch palivové nádrže - podobná nehoda se odehrála v roce 1996, kdy Boeing 747-131 společnosti Trans World Airlines vybuchl ve vzduchu kvůli jiskře, která přeskočila z kabeláže v blízkosti palivové nádrže
Přesný radar ale nezaznamenal žádnou raketu, která by mohla být za sestřelení Boeingu zodpovědná, a ani těla obětí nevykazovala známky výbuchu (popáleniny apod.). Vyšetřovatelé se tedy soustředili na nalezení palivové nádrže.
Protože veškeré trosky, které šlo vylovit z mořské hladiny, už byly shromážděny, museli se inspektoři zaměřit na hledání těch zbývajících. Tři týdny po havárii dorazilo do Tajwanského průlivu speciální pátrací plavidlo. Na jeho palubě byla potápěčská komora a dálkově řízená ponorka vybavená sonarem a videokamerami.
Clint Crookshanks z amerického úřadu pro vyšetřování leteckých nehod (NTSB) znal letoun Boeing 747 velmi dobře. Přesto bylo nesmírně složité identifikovat jeho jednotlivé části jen na základě nezřetelných záběrů, které mu posílala dálkově řízená ponorka: "Zborcená konstrukce, zmuchlaná změť plechů a kabelů. Ponorka kolem toho kroužila a zabírala to z různých úhlů. Musíte se podívat na zkroucený díl, v duchu si ho narovnat, a pak určit, ze které části letadla by mohl pocházet."
Pomocí GPS mapovali polohu jednotlivých částí. To je informace, která se později bude hodit. Zatím ale vyšetřovatelé získali jinou důležitou stopu: ponorka našla obě černé skříňky.
Vyšetřovatelé si poslechli celý záznam krátkého letu. Naslouchali nejen komunikaci pilotů, ale snažili se postřehnout i zvuky, které by do normálního chodu věcí nepatřily. Nic neobvyklého ale neodhalili. Těsně před výbuchem kapitán letu, Ching-Fong Yi, klidným hlasem oznámil, za jak dlouho dosáhnou letové hladiny: "Šest set."
Poté se ozvaly jen zvuky bortícího se kovu.
Černá skříňka k objasnění záhady nepřispěla, a tak museli vyšetřovatelé pokračovat v úmorném hledání a lovení trosek z mořského dna. Až 48 dní po havárii našli mezi troskami palivovou nádrž, která byla nyní hlavním podezřelým. Ale její poškození se ani v nejmenším nepodobalo tomu, které vyšetřovatelé předpokládali. Hrany byly zakroucené dovnitř, nikoli ven, po nějakém výbuchu ani stopa.
Dekomprese - ale co ji způsobilo?
Nějakou stopu však vyšetřovatelé přeci jen na dně mořském našli. Po předchozí zkušeností s dekompresí se do podlahy letadel instalovaly přetlakové ventily, které bránily zborcení podlahy v případě dekomprese v zavazadlovém prostoru.
V případě dekomprese v nákladovém prostoru se ventily automaticky otevřou a rozdíl tlaků se tak vyrovná bez poškození konstrukce.
Tchajwanský Boeing měl těchto ventilů 65. Z moře jich bylo vyloveno devatenáct, z toho čtyři byly v otevřené poloze. Znamenalo to, že v prostoru pod kabinou muselo dojít k náhlé ztrátě tlaku. Nebylo jasné, co ji způsobilo.
Kde to všechno začalo?
Vyšetřovatelé se rozhodli použít pokročilou balistickou analýzu, aby spočítali, která část letadla kam dopadla. Výsledky porovnali s polohou trosek, které již identifikovali. K dispozici měli také záznamy o větru v různých výškách a dokonce i o mořských proudech v čase katastrofy.
Kei Yong vybral 18 dílů, jejichž trajektorii balistická analýza simulovala.
Výsledky analýzy s relativně přesvědčivou jistotou ukázaly, že jako první se odlomila záď. Tam tedy začaly všechny problémy. A proto se na ni upnula pozornost vyšetřovatelů.
Odborník na kovy, Frank Zakar z NTSB, si u jednoho z vylovených kusů trosek všiml několika zvláštností. Nechal tedy jeho část poslat do laboratoře, aby jeho, zatím neurčité, podezření potvrdila.
Většina trosek byla roztrhána způsobem typickým pro nadměrnou námahu materiálu: výsledkem je zubatý okraj hran. Ale podezřelý díl č. 640 měl hrany hladké, rovné. To naznačuje jiný druh poškození: únavu materiálu.
Díl 640 byl zvláštní i velkou "záplatou" - byl přeplátovaný dalším plechem. To je celkem obvyklý postup při opravě děr či trhlin v trupu, má ovšem svůj přesně stanovený průběh a pravidla. Ta, jak se ukázalo, nebyla v případě tohoto letadla dodržena.
Vyšetřovatelé začali prověřovat dokumentaci nastřádanou za dvaadvacet let. Byla to mravenčí práce, letoun několikrát měnil majitele a prošel desítkami velkých i malých oprav - ty všechny byly podrobně dokumentovány.
Laboratoř mezitím potvrdila, že trhliny vznikaly několik měsíců. Nasvědčovala tomu specifická rez i stopy po kouření - přitom linka byla již několik měsíců nekuřácká.
Nehoda stará 22 let
To už ale pečlivé prohledání archivů přineslo definitivní odpověď. V roce 1980 piloti při přistání neměli dostatečnou rychlost a zavadili zádí o zem. Piloti incident předpisově nahlásili. Oprava, která následovala, ovšem předpisově neproběhla.
Náraz při přistání není řídkým jevem, připomíná John Delisi z NTSB: "Bohužel, stává se to poměrně často a poškození je nutné ihned důkladně prověřit. Některá letadla dokonce mívají na spodní části trupu nárazník. Ten tlumí případný kontakt s plochou a chrání plášť."
"V záznamech stálo, že stroj byl opraven v souladu s doporučeními uvedenými v servisním manuálu Boeingu," říká Crookshanks. "Důkazy, které jsme odhalili, však svědčily o opaku."
Rýhy v plášti byly příliš dlouhé a hluboké. Správně měla být celá sekce vyříznuta a nahrazena novou. I po dvaadvaceti letech bylo ale zřejmé, že poškozená část tehdy vyměněna nebyla. Stopy nárazu při přistání byly stále jasně zřetelné.
Technici tehdy rýhy pouze přebrousili a přeplátovali. Použili přitom plát, který stěží zakrýval poškozené místo - správně by jej měl o třetinu přesahovat. Přestože oprava neproběhla podle instrukcí výrobce, byla zapsána, jako by se tak stalo. Každý, kdo později nahlédl do záznamů o údržbě, byl přesvědčen, že poškozená část trupu byla nahrazena.
|
Havarovaný Boeing během 22 let provozu procházel povinnými kontrolami. Za tu dobu vzlétl a přistál víc než dvacettisíckrát. |
Skrytý problém se pod plátem rok co rok, let co let nenápadně zhoršoval. Drobné trhlinky se s každým přetlakováním nepatrně rozšířily. Po 22 letech, ve výšce necelých 10 km, již poškozená struktura nedokázala tlaku odolat.
China Airlines měly mnoho šancí nehodě předejít. Tu nejvýznamnější promarnily rok před katastrofou - jejich technici tehdy pečlivě ofotografovali všechna letadla. "Na těch fotografiích je několik detailů, které je měly vyburcovat k tomu, aby se té opravě znovu vrátili," lituje Crookshanks.
Na základě nehody letu 611 nařídili vyšetřovatelé všem leteckým společnostem na světě prověřit zpětně tyto a jim podobné opravy. "Už jsme se nehodlali spokojit se stručným zápisem v servisní knize," říká Delisi. "Všichni dopravci museli předložit kompletní dokumentaci. V opačném případě jsme vyžadovali, aby nechali výztužné panely odstranit a vizuálně zkontrolovali stav pláště."
"Mechanik pracující na letadle nepřemýšlí o lidech, kteří v něm poletí třeba až za dvacet let," dodává Delisi. "Ale jejich bezpečnost závisí na tom, jak dobrou práci odvede."
Zdroje:
- China Airlines Flight 611 (anglicky)
- Závěrečná zpráva (anglicky)
