Aktualizace2: Tři ze čtyř autorů studii časopisu The Lancet nechali studii stáhnout (jejich dopis v PDF). Společnost, která údaje pro studii měla sesbírat, Surgisphere, totiž odmítla poskytnout k nezávislému auditu a kontrole údaje, ze kterých studie vycházela s odůvodněním, že by tak porušila smlouvy se zdravotnickými zařízeními, od kterých údaje získala. Tři zmínění autoři tedy podle vlastních slov již nemohou ručit za kvalitu studie.
Stažení nepřišlo z modrého nebe. Údaje ze studie zpochybnila řada vědců na blozích, sociálních sítích a 28. května se objevil také otevřený dopis volající po kontrole výsledků, který podepsaly zhruba dvě stovky vědců. Časopis Lancet poté ke studii připojil varování, že se k ní objevily vážné výhrady.
WHO také na začátku června obnovila běh studií, které po zveřejnění článku pozastavila. V jejích velkých zkouškách se tedy neobjevily údaje, které by naznačovaly, že podávání hydroxychlorochinu a chlorochinu je spojeno s vyšší úmrtností, jak naznačovala studie v Lancetu.
Dodejme, že výzkumem podložené doklady o pozitivním účinku hydroxychlorochinu proti covid-19 stále chybí. Třetího června například vyšla v časopise NEJM studie zkoumající „preventivní“ (profylaktické) podávání u lidí, kteří byli ve styku s někým, u koho byla nákaza prokázána. Mezi počtem nákaz ve skupině, která dostávala lék a ve skupině, která dostávala placebo, nebyl statisticky pozorovatelný rozdíl.
Více podrobností přineseme v novém článku. Původní text byl ponechán beze změny.
Aktualizace 1: Odborná rada, která dohlíží na klinickou zkoušku hydroxychlorochinu provádí Světová zdravotnická organizace (WHO) kvůli analýze z časopisu Lancet, o které je náš text, pozastavila nabírání dalších pacientů do studie Solidarity. Skupina chce prověřit, zda v zatím sesbíraných datech není patrné, že by lék pacientům škodil. Podle výsledku se pak bude ve studii pokračovat, případně ji doporučí přerušit.
Hydroxychlorochin je asi nejsložitější slovo, které jsme se kvůli epidemii nového koronaviru naučili. Lék, který se původně používal proti malárii, byl často zmiňován jako možný přípravek v boji proti nemoci covid-19. Indie, která je dnes největším výrobcem nepatentovaných léčiv, ho intenzivně vyváží, podle svých slov ho užíval prezident Donald Trump.
Nicméně nic zatím není prokázáno jasně. Možné účinky hydroxychlorochinu se ověřují v rámci několika velkých klinických studií a například v České republice tento lék dostala velká část pacientů, kteří s covid-19 byli hospitalizováni. Podle údajů ministerstva zdravotnictví šlo o běžně používaný přípravek, dostalo ho podle oficiálních údajů 661 ze zhruba celkem 1 300 hospitalizovaných v ČR, a to ve formě léku Plaquenil, který obsahuje jako účinnou látku hydroxychlorochin.
Graf z tiskové konference 22. května 2020, který ukazuje, jaké přípravky byly použity u hospitalizovaných pacientů s covid-19. Hydroxychlorochin se skrývá pod zkratkou HCQ, chlorochoin pod zkratkou CQ. V tabulce není uveden celkový počet hospitalizovaných s covid-19 v ČR, podle údajů prezentovaných na stejné tiskové konferenci jich bylo 1298.
Odhad byl založen především na účincích léku proti koronavirům „ve zkumavce“, tedy v buňkách pěstovaných v laboratoři. Takové výsledky se velmi často, vlastně většinou, liší od těch reálných. Šlo tedy od začátku o zajímavou, ale nejistou možnost. A skutečně výsledky v klinické praxi jsou zatím spíše rozpačité, v některých případech se zdál být vliv pozitivní, v jiných se spíše zdálo, že by pacientům lék mohl spíše škodit.
Definitivní odpověď stále nemáme, ale šance na to, že by antimalarikum mohlo skutečně představovat účinnou pomoc - minimálně v případě již „rozjetého“ vážnějšího průběhu nemoci - spíše klesají. Přispěla k tomu i zatím největší zveřejněná analýza, která vyšla 22. května v časopise The Lancet (zde v PDF).
Autoři sledovali průběh nemoci desítek tisíc pacientů hospitalizovaných po celém světě (s převahou Severní Ameriky). Podávání hydroxychlorochinu (a také příbuzných látek, o tom více později) podle analýzy nemělo u sledované skupiny žádný pozitivní vliv. Naopak, úmrtnost ve skupině byla o něco málo vyšší a vyšší bylo i riziko dalších sledovaných komplikací. Zopakujme, že ve skupině byli lidé již hospitalizovaní, tedy lidé obecně s těžším průběhem nemoci. Výsledky tak nemohou ověřovat, zda lék nepomůže při podávání v ranném průběhu.
Není to ideální
Než si závěry představíme podrobněji, jedno velmi důležité upozornění: výsledky nové studie mají jednu slabinu. Jde o tzv. studii observační. Autoři pouze sesbírali výsledky od pacientů, které ošetřoval někdo jiný, a nemohli ovlivnit například to, kteří pacienti lék dostávali, kolik ho dostávali nebo, a to může být velmi důležité, v jaké fázi nemoci ho dostali (malá poznámka na okraj: všichni do studie zahrnutí pacienti dostali hydroxychlorochin či jinou léčbu do 48 hodin od pozitivního testu, ale mohli být i tak v jiné fázi rozvoje nemoci).
Různorodost dat není malý problém: autoři analýzy nasbírali údaje ze 671 nemocnic na šesti kontinentech. Mezi nimi budou určitě rozdíly, které výsledky „rozostří“. Autoři se snažili rozdíly co nejlépe zohlednit, od výsledku tedy „odečítali“ věci jako výskyt nadváhy, vysokého krevního tlaku, věk, etnicita a další možné faktory. To ovšem není stoprocentně „neprůstřelný“ proces. Mohli něco důležitého pominout či mohou existovat nějaké další rizikové faktory.
Koronavirus v Česku   |
Výrazně lepší by bylo, kdyby se jednalo o dobře udělanou tzv. klinickou studii, při které by autoři mohli mnohem lépe a přesněji vybrat jednolitou skupinu pro experiment, pečlivě sledovat průběh léčby a nemoci a ideálně ho porovnat s nějakou velmi podobnou skupinou, která lék nedostává. Takové klinické studie hydroxychlorochinu proti covid-19 se také v současné době provádějí (dvě jsou zaregistrované i v ČR), ale nemáme z žádné velké, dobře provedené zkoušky tohoto typu výsledek. I proto „bereme zavděk“ velkou studií z The Lancet.
Autoři sebrali údaje o zhruba 96 tisících pacientech, kteří byli hospitalizováni s pozitivním testem na přítomnost viru SARS-CoV-2 v těle (tj. PCR testem). Rozdělili je na pět skupin: zdaleka největší byla kontrolní skupina, která nedostávala hydroxychlorochin, ani příbuzný chlorochin. V té bylo zhruba 81 tisíc lidí. Samozřejmě je lékaři nějakým způsobem léčili, a to nepochybně poněkud odlišnými způsoby. To je další slabina analýzy: kontrolní skupina byla velmi různorodá.
Zbylé čtyři skupiny dostávaly pak buď samotný hydroxychlorochin (3 016 pacientů), či chlorochin (1 868 pacientů). Nebo kombinaci těchto přípravků s antibiotiky, která se také používala (v kombinaci s hydroxychlorochinem to bylo 6 221 pacientů, s chlorochinem 3783).
Ve výsledcích mezi skupinami léků nebyl veliký rozdíl. Všechny zvyšovaly riziko úmrtí u pacientů zhruba o 25 až 50 procent. Můžete si to představit tak, že ve velké kontrolní skupině této studie byla pravděpodobnost úmrtí zhruba 9,3 procenta, podávání všech léků ji podle analýzy mělo zvýšit zhruba na nějakých 11-14 procent.
Různé faktory ovlivňující úmrtí pacientů zahrnutých do observační studie zkoumající účinky hydroxychlorochinu a příbuzných látek. Výsledek pro tyto přípravky je zvýrazněn v rámečku dole na stránce. Jak vidno, ve všech případech je výsledek vpravo od středové osy, a ve všech případech jde tedy o faktor, který zvyšuje riziko úmrtí.
Úmrtnost ve skupinách, které lék dostávaly, byla ještě vyšší (cca od 16 do 24 procent), ale to bylo dáno tím, že v nich byli pacienti nemocí více ohrožení. Více lidí s nadváhou, cukrovkou, srdečními potížemi atp. Když autoři odečetli tyto rizikové faktory, vyšlo jim výše zmíněné zvýšení rizika úmrtí zhruba o pětinu až polovinu.
Příčina je nejasná. Autoři sice zaznamenali u pacientů ve zmíněných čtyřech skupinách více srdeční obtíží, jejich analýza však nedokázala přesně určit, zda právě to bylo příčinou nadměrných úmrtí. Jde o známý a dobře prokázaný vedlejší účinek podávání zkoumaných přípravků, takže jde o rozumný odhad, ale rozhodně není v tuto chvíli prokázaný. Roli by také mohlo hrát například působení přípravků na funkci imunitního systému.
Vše o koronaviru
|
Zmíněné postupy léčby jsou dnes předmětem klinických zkoušek včetně dvou hodnocení schválených v České republice (informace o první a druhé studii na stránkách SZÚ). Jejich výsledek je však stále neznámý. I ve světle čísel této velké observační studie by bylo nepochybně překvapivé, kdyby studie poskytly jednoznačně kladné výsledky.
Vyloučit to ovšem nelze, protože účinek může záležet na řadě okolností (dávce, okamžiku podání atp.). Zřejmě ale také, alespoň zatím, neposkytly výrazně negativní výsledky, protože lékaři mají povinnost podobné zkoušky zastavit, pokud by průběžné výsledky naznačily, že lék pacientům evidentně škodí.
| datum | počet nových případů |
|---|---|
| Česká republika | |
| 27.2. | 0 |
| 28.2. | 0 |
| 29.2. | 0 |
| 1.3. | 0 |
| 2.3. | 1 |
| 3.3. | 1 |
| 4.3. | 1 |
| 5.3. | 2 |
| 6.3. | 3 |
| 7.3. | 4 |
| 8.3. | 4 |
| 9.3. | 5 |
| 10.3. | 8 |
| 11.3. | 12 |
| 12.3. | 15 |
| 13.3. | 19 |
| 14.3. | 27 |
| 15.3. | 38 |
| 16.3. | 43 |
| 17.3. | 53 |
| 18.3. | 61 |
| 19.3. | 83 |
| 20.3. | 108 |
| 21.3. | 112 |
| 22.3. | 124 |
| 23.3. | 127 |
| 24.3. | 137 |
| 25.3. | 162 |
| 26.3. | 195 |
| 27.3. | 196 |
| 28.3. | 238 |
| 29.3. | 238 |
| 30.3. | 252 |
| 31.3. | 273 |
| 1.4. | 276 |
| 2.4. | 257 |
| 3.4. | 273 |
| 4.4. | 258 |
| 5.4. | 251 |
| 6.4. | 260 |
| 7.4. | 244 |
| 8.4. | 246 |
| 9.4. | 244 |
| 10.4. | 220 |
| 11.4. | 204 |
| 12.4. | 201 |
| 13.4. | 177 |
| 14.4. | 161 |
| 15.4. | 142 |
| 16.4. | 123 |
| 17.4. | 117 |
| 18.4. | 107 |
| 19.4. | 114 |
| 20.4. | 122 |
| 21.4. | 129 |
| 22.4. | 119 |
| 23.4. | 108 |
| 24.4. | 103 |
| 25.4. | 100 |
| 26.4. | 88 |
| 27.4. | 76 |
| 28.4. | 66 |
| 29.4. | 63 |
| 30.4. | 71 |
| 1.5. | 66 |
| 2.5. | 58 |
| 3.5. | 54 |
| 4.5. | 53 |
| 5.5. | 56 |
| 6.5. | 56 |
| 7.5. | 50 |
| 8.5. | 49 |
| 9.5. | 49 |
| 10.5. | 49 |
| 11.5. | 51 |
| 12.5. | 46 |
| 13.5. | 42 |
| 14.5. | 46 |
| 15.5. | 47 |
| 16.5. | 51 |
| 17.5. | 50 |
| 18.5. | 59 |
| 19.5. | 61 |
| 20.5. | 65 |
| 21.5. | 58 |
| 22.5. | 58 |
| 23.5. | 62 |
