Nejdiskutovanějším přípravkem s možným účinkem proti viru SARS-CoV-2 je v posledních týdnech hydroxychlorochin, tedy původně lék proti malárii.
Zčásti je to zcela racionální: v situaci, kdy spolehlivé a dostupné léky proti viru SARS-CoV-2 nejsou, se hydroxychlorochin podává pacientům v celé řadě zemí světa. I v České republice ho dostalo více než 600 pacientů, tedy více než polovina hospitalizovaných pacientů, u kterých byla prokázána přítomnost nového koronaviru. Je tedy logické se ptát, jaký má skutečně vliv na pacienty.
Graf z tiskové konference 22. května 2020, který ukazuje, jaké přípravky byly použity u hospitalizovaných pacientů s covid-19. Hydroxychlorochin se skrývá pod zkratkou HCQ, chlorochin pod zkratkou CQ. V tabulce není uveden celkový počet hospitalizovaných s covid-19 v ČR, podle údajů prezentovaných na stejné tiskové konferenci jich bylo 1298.
Dalším důvodem popularity přípravku je nepochybná politizace této odborné otázky. Tu ovšem v následujícím textu pomineme. Spokojíme se s tím, že právě především díky ní se hydroxychlorochinu dostalo takové pozornosti médií a veřejnosti.
Když tedy 22. května vyšla v časopise The Lancet zatím největší analýza účinků hydroxychlorochinu u pacientů, o výsledcích informovala většina médií, včetně Technetu. Nejdůležitější výsledek lze shrnout snadno: hydroxychlorochin a příbuzný chlorochin (i v kombinaci s antibiotiky) u sledovaných pacientů zvyšoval riziko úmrtí. Rozdíl byl poměrně zjevný, riziko úmrtí stouplo zhruba o třetinu.
Výsledky byly natolik varovné, že došlo k pozastavení některých zkoušek tohoto léku po celém světě. Například WHO zastavila přijímání pacientů do svých velkých klinických studií a prověřovala jejich průběžné výsledky, aby se přesvědčila, že nedochází ke zbytečným úmrtím. Pozastaveno bylo i přijímání pacientů u dvou studií probíhajících v ČR.
Různé faktory ovlivňující úmrtí pacientů zahrnutých do observační studie zkoumající účinky hydroxychlorochinu a příbuzných látek. Výsledky pro tyto přípravky jsou zvýrazněny v rámečku dole na stránce. Jak vidno, ve všech případech je výsledek vpravo od středové osy, a ve všech případech jde tedy o faktor, který zvyšuje riziko úmrtí.
A to i přesto, že analýza měla ze své podstaty některé slabiny. Šlo totiž o „zpětné pozorování“ výsledků pacientů z různých nemocnic a různých koutů světa. Nepochybně tedy mezi nimi byla řada rozdílů, které v datech o průběhu onemocnění nelze zachytit. Na druhou stranu však hrozila reálně možnost, že účastníci probíhajících studií budou zbytečně umírat, a tak řada institucí a odborníků raději volila opatrnost.
Ukažte data!
Brzy se ovšem začalo ukazovat, že studie má problémy, které na první pohled tak zjevné nebyly. Především nebyla dostatečně otevřená. Dnes je obecně řečeno zvykem, že autoři podobných studií zveřejní s textem a svou analýzou i všechny údaje, ze kterých vycházeli. V tomto případě tedy záznamy pacientů, kteří do studií byli zahrnuti. Samozřejmě jde o záznamy upravené tak, aby se z nich nedala zjistit pacientova identita a další citlivé údaje.
V tomto konkrétním případě ovšem data k dispozici nebyla. Odborná veřejnost si přitom všimla, že v nich jsou velmi podezřelé údaje. Množství pacientů a úmrtí pacientů s covid-19 hlášených pro Austrálii bylo vyšší než čísla tamního ministerstva zdravotnictví. Autoři tuto chybu uznali: omylem mělo dojít k přeřazení některých dat z asijské nemocnice do australské.
Tím se ovšem vyřešila jen jedna námitka z mnoha. Více než 200 vědců například podepsalo otevřený dopis časopisu a autorům studie, který upozorňoval na řadu dalších zvláštností a nesrovnalostí.
Signatáři například nezískali ze studie jistotu, že jsou dostatečně zohledněny faktory jako množství podaných léků, vážnost průběhu nemoci atp. Údaje o průběhu léčby z různých kontinentů byly překvapivě podobné (tj. průběh u léčby afrických, evropských i asijských pacientů byl podobný přes značné rozdíly ve zdravotní péči a její úrovni). Většina pacientů podle analýzy dostávala vyšší dávku, než doporučuje americká léková agentura FDA, ale přitom dvě třetiny údajů měly pocházet od pacientů ze Severní Ameriky, především tedy právě z USA. The Lancet kvůli dopisu a dalším obdrženým připomínkám přidal ke studii varování, že studie je předmětem odborné kritiky.
Na většinu námitek a otázek by se dalo odpovědět poměrně snadno, kdyby si pochybovači mohli sami udělat analýzu údajů, ze kterých analýza vycházela. Ovšem společnost, která data měla od nemocnic z celého světa posbírat a která je vlastní, v oboru údajně prakticky neznámá americká Surgisphere, je odmítla uvolnit. Podle ní smlouvy uzavřené s nemocnicemi, od kterých data má, nedovolují údaje zveřejnit. Databáze, ze které analýza vycházela – údaje o tom, jak léčba u pacientů probíhala – tedy zůstala uzavřená.
Koronavirus ve světě   |
A to byl konec studie. Pod ní jsou podepsáni čtyři autoři. Tři pracují na různých univerzitách, čtvrtý, Span Desai, je zakladatel firmy Surgisphere. Akademici odmítli za výsledky stát. V dopise, ve kterém studii z časopisu stahují (zde v PDF), vysvětlují, že Surgisphere nedovolila přístup k údajům ani jejich kolegům, kteří měli studii před vydáním překontrolovat. Tato odborná kontrola (i v češtině se používá často anglický výraz peer-review) je přitom naprostý základ každého seriózního odborného článku.
Problém se Surgisphere se netýká jen této studie. Ve stejný den, tedy ve čtvrtek 4. června, došlo také ke stažení další práce založené na její databázi. Vyšla 1. května v časopise NEJM a na základě v podstatě stejných údajů došla k závěru, že pacienti se srdečními obtížemi na nemoc covid-19 umírají častěji než lidé zdraví (tady je původní článek, zde je odkaz na informaci o stažení studie). Pozorování samo o sobě není příliš kontroverzní, problém je znovu v tom, že Surgisphere nedala nikomu – podle textu ani některým spoluautorům textu – přístup k údajům, ze kterých pozorování vychází.
Víme, že mnoho nevíme
S nadsázkou řečeno tedy o možném přínosu hydroxychlorochinu víme méně, než jsme věděli před dvěma týdny. Na druhou stranu, studií probíhají doslova stovky. Například 3. června vyšly v časopise NEJM výsledky studie, která zkoumala „preventivní“, tedy profylaktické používání hydroxychlorochinu u lidí, kteří přišli do kontaktu s někým nakaženým. Nezjistila žádný pozitivní efekt proti propuknutí nákazy, ale ani žádné vážné vedlejší účinky léku. Znamená to, že hydroxychlorochin určitě nemůže fungovat profylakticky? Nejspíše ne, proměnných je příliš mnoho (například dávka, čas uplynulý od vystavení viru apod.).
Vše o koronaviru
|
Na definitivní hodnocení je tedy zatím brzy, i přes obecně ne zcela povzbudivé výsledky hydroxychlorochinu v menších studiích. Budeme si muset počkat na další data. Drtivá většina studií totiž stále ještě běží. Včetně velkých mezinárodních studií vedených WHO, které znovu obnovily nábor pacientů; evidentně tedy ve svých datech nenašly stopy zvýšené úmrtnosti u pacientů, kteří lék dostávali.
Samozřejmě, politická stránka věci bude situaci nadále komplikovat. Hydroxychlorochin je levný, snadno dostupný, díky své historii léku proti malárii relativně dobře známý a v laboratorních podmínkách proti viru zaručeně funguje. Je tedy možné (ale rozhodně ne jisté), že při vhodném užití může pomoci i nemocným lidem. Mohou především chudší země s nízkou úrovní zdravotní péče svým obyvatelům nabídnout něco lepšího?
