Všude se píše, že Angelina Jolie "má gen BRCA1". My ho snad nemáme?
Máme ho všichni, jde jen o to, v jaké podobě. Jeden stejný gen se totiž mezi různými lidmi může v řadě ohledů lišit. Někteří ho mají jen zapsaný trochu jinými "písmeny" (mají v něm jiné pořadí bází DNA), ale funguje u nich stejně. To znamená, že se podle něj vytváří látky, které pak v buňce pracují tak, jak mají. Ale může dojít i ke změnám (patologickým mutacím), které vedou k narušení funkce genu: pak svou původní funkci již neplní.
Přesně to je případ genu BRCA1: i ten se mezi lidmi vyskytuje v různých podobách. U zlomku z nás (méně než procenta) je "rozbitý" a nefunguje.
Ale většinu genů máme ve dvou kopiích. Co když má člověk jednu kopii genu v pořádku?
Ano, v každé buňce máme dvě kopie genetické informace. Bohužel, v případě BRCA1 vliv mutované kopie převáží nad vlivem té zdravé. Funkce genu je pro lidskou buňku klíčová, a tak stačí snížení jeho normální aktivity o 50 procent (tím, že jedna mutovaná forma "vypadne" ze své funkce), a je zaděláno na problém. Samozřejmě, pokud má člověk obě kopie genu špatné, je v ještě horší situaci než s jednou kopií, ale ani jedna situace není spojená s dobrou prognózou.
Chromozomový pár 17 s vyznačeným genem BRCA1. V tomto případě měl pacient pouze jednu kopii tohoto genu, ale zdravou. To s sebou také nese zvýšené riziko výskytu rakoviny, ale poměrně malé (gen musí být během života poškozen, aby přestal správně fungovat).
Co ten zmutovaný gen dělá, nebo nedělá?
Neplní svou funkci "uklízeče". Samotný gen BRCA1 je jen konstrukční plán, podle kterého buňky v lidském těle vytváří látky (bílkoviny), které pak v součinnosti s jinými látkami dohlížejí především na opravu DNA v buňkách (má i další funkce, ale ty pro tento případ nejsou tak důležité). "Úklid" je potřeba, protože během našeho života z různých důvodů (vlivem prostředí, virů, chyb buněčných mechanismů atd.) k chybám v DNA dochází zcela pravidelně. Je to tak složitý systém, že i když je naše tělo hodně spolehlivé, chyby jsou nevyhnutelné.
Geny s "chybou" (tedy mutací na nějakém nevhodném místě, které ovlivní funkci) odstraňování chyb znemožní. Vědci už identifikovali stovky různých změn, které mohou správnou funkci pokazit. Často proto, že se podle nich vyrábí jednoduše příliš krátké bílkoviny, které "pokazí" celý složitý mechanismus opravy DNA. Pravděpodobnost rozvoje rakoviny tak výrazně vzrůstá.
O kolik?
Podle typu rakoviny. Nejvyšší nárůst je u rakoviny prsu a vaječníků. Ženy s vadným genem BRCA1 mají (stejně jako A. Jolie) téměř 90procentní pravděpodobnost, že do 70 let věku se u nich objeví rakovina prsu. A přes 60 procent, že do stejného věku budou trpět rakovinou vaječníků.
Jednoduchých genetických poruch, které by měly tak výrazný vliv na rozvoj rakoviny, je velmi málo. I proto gen dostal název "breast cancer susceptibility gene" (BRCA), tedy gen "náchylnosti k rakovině prsu".
Podobně silný, jen o něco slabší, účinek má ještě gen nazvaný BRCA2, který se vlastně BRCA1 nepodobá a není s ním dokonce ani "příbuzný". Je však stejně důležitý pro opravy DNA a má také silný vliv na rozvoj rakoviny prsu a rakoviny. Proto je označen stejnou zkratkou (i když z hlediska genetiků je to vlastně zavádějící).
Takže tenhle gen v podstatě "může" za rakovinu prsu?
Ne, rozhodně ne. Podle statistických studií má jeho vadnou kopii ani ne desetina žen s rakovinou prsu. Podezření na jeho vliv je hlavně v případech, kdy se onemocnění objeví nebo už objevilo i u jiných blízkých příbuzných (více zde). Zbytek případů je způsoben jinak a příčin může být celá řada (karcinogeny v prostředí, patogeny, jiné genetické vlivy, atd.).
Oboustranné odstranění prsů u A. Jolie musela nepochybně předcházet komplexní genetická analýza její rodiny a jednoznačné stanovení nebezpečnosti nalezených mutací. Jde o radikální zákrok a lékaři k němu nepřistupují lehkovážně. V minulosti se staly případy, že se mastektomie uskutečnily zbytečně a/nebo, že je vyděšené pacientky požadovaly, i když nesly neškodnou mutaci tohoto genu (opakujeme: většina malých změn v genu se na jeho funkci neprojeví). Více o mastektomii a tomu, kdy se k ní přikračuje, najdete zde.
Proč gen tak výrazně zvyšuje pravděpodobnost onemocnění?
Tím si vědci nejsou úplně jistí. Nepochybně to má co do činění s tím, že tento gen souvisí s opravou DNA a je velmi aktivní právě v tkáních prsních žláz a vaječníků, ale úplně přesně to vysvětleno není.
Mají poruchy těchto genů ještě jiný vliv? Co třeba u mužů?
Mutace genu BRCA1 způsobuje také zvýšené riziko pro vznik jiných nádorů. Nosiči mají čtyřnásobně vyšší riziko nádoru tlustého střeva, u mužů je až trojnásobně vyšší riziko nádoru prostaty ve srovnání se zbytkem obyvatel (studie zde).
Mutace poškozující činnost BRCA2 genu zvyšuje přibližně pětinásobně riziko pro vznik nádoru žlučníku a žlučových cest, 3,5násobné je zvýšení rizika nádoru slinivky, 2,5násobné u nádoru žaludku a maligního melanomu, tedy nádoru kůže (studie zde).
Zní to hrozně, ale s vlivem na rakoviny vaječníku a prsou se to nedá srovnat. Pravděpodobnost těchto komplikací u mužů stoupne sice několikanásobně, ale z malých hodnot, řádově obvykle procent nebo jen promile. Takže ve výsledku je u nich riziko rozvoje rakoviny stále malé a z tohoto hlediska jsou muži v jiné situaci než ženy se "špatnou" mutací BRCA1 nebo BRCA2.
Co na to evoluce? Neměl by "rozbitý" gen vymizet?
S takto poškozeným genem BRCA1 se dá žít a chyba nezabije nositele před dosažením pohlavní dospělosti. Rakovina se rozvíjí v drtivé většině případů až po 35. roce věku, tedy ve věku, když donedávna většina žen měla děti "již za sebou." (Nebo se nedožila vůbec.)
Děti pak mají poloviční šanci, že tuto nepříjemnou mutaci zdědí a vše bude pokračovat dál. Když jednou podobná mutace vznikne, evoluční tlak na její odstranění není až tak veliký.
Nyní k těm testům. Jak se dělají?
Odebere se vzorek krve (asi 10 ml), z bílých krvinek se izoluje DNA a pak se zjistí, jestli úsek, kde leží gen BRCA1, neobsahuje některou ze stovek známých chyb, které mohou gen "vyřadit z provozu". Nedělá se všem ženám, ale jen těm, u kterých se riziko zdá být hodně zvýšené. Třeba proto, že několik blízkých příbuzných mělo rakovinu prsu v nízkém věku (více o testech v tomto článku.)
A proč ne všem?
Nejsou na to ani kapacity ani peníze. Testy nejsou nic levného. V USA vyšetření BRCA1/2 stojí kolem tří tisíc dolarů (cca 60 tisíc Kč) a jsou chráněné patentem (i když o jeho platnost vede zájmové sdružení lékařů a genetiků vleklý právní spor s jeho držitelem, firmou Myriad Genetics. V dubnu 2013 už podruhé skončil až před Nejvyšším soudem USA). V EU je průměrná cena vyšetření cca 50 tisíc korun. (V ČR je hrazen z pojištění, když ho předepíše lékař.)
Je to dáno náročností procedury, ke které potřebujete drahé zařízení, chemikálie, zkušený personál atd. Genetika není stále úplně levná záležitosti, byť ceny technologie pro sekvenování DNA padají neuvěřitelným tempem (v poslední době desítky procent za rok). Ale rozšíření a širší klinické uplatnění nových levnějších metod ještě nějakou dobu potrvá. A bude záležet i na tom, jaké se dojednají ceny v sazebnících...
A nevyplatí se ten test nechat udělat sám? Třeba to někdo udělá levněji.
Jak jsme říkali, jde vlastně o velmi vzácnou vrozenou dispozici. Rozhodně neuškodí, když se budete zajímat, čím stonali jejich rodiče a prarodiče. Pokud se tam vyskytne nějaká forma rakoviny v nižším věku (např. do 45 let věku, ale čím dříve tím byste měli situaci brát vážněji), už to stojí minimálně za poradu s lékařem.
Bez ní se raději do ničeho nepouštějte. Vlna zájmu, kterou případ A. Jolie vyvolal, určitě přiláká i podnikavce. Není pochyb o tom, že na internetu rapidně přibude nabídek od neakreditovaných soukromých laboratoří nebo zprostředkovatelů. Pokud nenaletíte vyloženým podvodníkům, je velmi pravděpodobné, že dostanete výsledek, který příliš nepomůže a stejně dobře může uškodit.
Proč?
Už jsme zmiňovali, že mutací, které poruší funkci genu BRCA1, jsou známy stovky. Testy jsou tak drahé i proto, že v průběhu testů musíte tyto mutace ověřovat jednu po druhé. Testy umějí totiž odpovídat jen ano/ne: "ano, má tuhle konkrétní mutaci", nebo "ne, tuhle nemá, ale může mít některou ze stovek jiných."
Na internetu najdete tedy (už teď a v blízké době zřejmě ještě častěji) lacinější testy, což ale téměř jistě znamená, že budou vyšetřovat jen část těchto mutací, často jenom pár (někdy dokonce i těch, které se v ČR nevyskytují, protože každý geografická populace má vlastní "poruchy"). A buďte si jistí, že pokud taková informace bude ve smlouvě uvedena, tak jen petitem. „Negativní“ výsledek takového pseudotestu nic neřekne, může vést jen k podcenění situace a významu prevence.
