Během šesti měsíců dvě fatální havárie dvou nejnovějších strojů Boeing 737-8 MAX. Obě katastrofy se staly krátce po vzletu a v obou případech piloti v posledních okamžicích letu mimo jiné hlásili nesmyslně ukazující rychloměr. První havárie se odehrála loni v Indonésii, druhá 10. března v Etiopii.
Ať už zdánlivá, nebo skutečná podobnost obou havárií v kombinaci s faktem, že uvedená verze letadla byla uvedena do provozu teprve před dvěma lety, daly okamžitě vzniknout řadě spekulací o dosud neznámé závadě na strojích, které mimo jiné používá například i český dopravce SmartWings. Některé letecké společnosti a státy (mezi prvními Čína, která však nechala v provozu modely 737-9 MAX) už nařídily uzemnění strojů. Evropská agentura pro bezpečnost letectví zakázala od úterý 12.3. od 19:00 vstup letounů Boeing 737-8 a 737-9 MAX do vzdušného prostoru Evropské unie. Americký letecký úřad FAA zatím plošné opatření nevydal.
Co tedy dosud skutečně víme a proč lze obě tragédie spojovat?
I nejlepší loď se může potopit
Na Titanicu:
Bruce Ismay: „Potopit se nemůže!“
Thomas Andrews: „Je ze železa, pane, ujišťuji vás, že může. A potopí se, to je matematická jistota.“
Filmová hláška Thomase Andrewse, stavitele lodi Titanic, kterou bere poslední naděje rejdaři společnosti Bruce Ismayovi poté, co zdánlivě nepotopitelná loď nabírá vodu otvorem po ledovci, se „dobře“ hodí i do aktuální situace kolem dvou leteckých neštěstí. Letadla padají a padat budou. Jsou těžší než vzduch.
V naprosté většině případů se tomu však dá předejít. Pracují na tom samotní výrobci letadel a rovnocennou úlohu hraje proškolení posádek příslušné letecké společnosti, která stroje odebírá a provozuje. Pokud některý nebo dokonce oba z těchto dvou pilířů bezpečného létání selžou a přidá se nepříznivý faktor v podobě počasí nebo třeba i jen drobné technické závady, může nastat tragédie.
A přesně k takové, zdá se, došlo. V prvním případě společnosti Lion Air v říjnu 2018 jsou indicie jasné. Letadlo nemělo poškozený ukazatel rychlosti, jak se mylně uvádí v tomto článku, ani piloti nebojovali s automatikou marně, jak se uvádí zde.
Příčinou byl vadný senzor úhlu náběhu, který následně způsobil vadnou funkci podélného vyvážení. Na tuto kombinovanou závadu podle všeho posádka nereagovala správně. Jinými slovy, kdyby postupovali dle příručky, k tragédii by nedošlo.
Přesto rozhodně nelze vinu hodit rovnou na posádku. Není totiž jisté, zda byla pro podobnou situaci řádně proškolena. A pokud nebyla (což je podle dostupných informací pravděpodobné), nelze zcela vinit ani leteckou společnost. Vůbec totiž nemusela vědět, že na podobnou situaci má piloty školit. A aby situace byla ještě komplikovanější, nelze obvinit ani samotného výrobce. Proč? Uvidíte dále.
Novinka, o které „nikdo“ nevěděl
Na začátku tragédie (a možná obou tragédií) byla změna v systému stabilizace letadla Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS), kterou provedl Boeing paradoxně za účelem zvýšení bezpečnosti stroje. Mělo to jen jednu drobnou vadu. Nikomu o novince pořádně neřekl. Na tom se mimo jiné shodují i námi oslovení piloti dopravních letadel (jména z pochopitelných důvodů neuvádíme) a tento fakt jistě bude i předmětem případných dalších soudních tahanic mezi výrobcem a poškozenými.
Na druhou stranu je potřeba říci, že k tragédiím pravděpodobně nedošlo kvůli selhání nového systému, ale proto, že posádka neuměla správně reagovat na neobvyklou situaci, kterou systém navodil.
Došlo k selhání dvou hlavních pilířů bezpečného létání.
Nepříjemné, ale jednoduše řešitelné od roku 1968
Obě tragédie společností Lion Air a Ethiopian Airlines spojuje stejný typ letadla Boeing 737-8 MAX, velmi podobný průběh událostí i „místo činu“.
Začněme tím, co měli udělat piloti Lion Air (a pokud přistoupíme na domněnku, že důvod katastrofy byl stejný, tak i piloti Ethiopian Airlines), aby zabránili havárii. V případě Lion Air se letoun zřítil vysokou rychlostí a pravděpodobně téměř střemhlavým letem za běhu obou motorů do moře krátce po vzletu. Podobně Ethiopian Airlines havaroval těsně po startu a do terénu narazil podle kráteru a naprostému minimu velkých trosek obrovskou rychlostí za chodu obou motorů.
Ve chvíli, kdy pilotům začal rychloměr ukazovat rozporuplné údaje, měli bez ohledu na ně nastavit tah motorů a podélný sklon letounu - jiným slovy, měli nastavit bezpečné mírné stoupání. Následně nebo bezprostředně předtím (s ohledem na situaci) vypnout systém elektrického ovládání stabilizátoru, tedy vyvážení letounu. Tím by získali čas, pro řešení prvotní závady (tj. nefunkčního rychloměru) a pak i pro bezpečný a návrat na letiště.
Tento postup se učí posádky již od roku 1967, kdy byl zalétán první Boeing typu 737. Tady tedy chybu u aerolinek ani u výrobce na první pohled nenajdeme.
Životně důležitá je v tomto ohledu rychlost reakce posádky. Když se totiž letadlo nalézá, jako v případě Ethiopian Airlines v malé výšce, hrají roli sekundy. Proč tedy piloti nereagovali nebo se jako v případě Lion Air snažili „přeprat“ automatiku, místo toho, aby ji vypnuli? Pravděpodobně proto, že sled událostí z jejich pohledu nenasvědčoval tomu, že musí postupovat tímto způsobem starým osvědčeným způsobem. Ale ani v tomto bodě nemůžeme vynést odsudek nad posádkou.
Nevěděli o tom. Jiná příčina, stejný následek
Piloti tedy sledovali následky, z nich vyvozovali (pravděpodobně mylně) jejich příčinu. Jedním z následků byly již zmíněné chaotické údaje rychloměru. Druhý byl mnohem fatálnější. Automatický systém letadla „tlačil čumák stroje“ směrem k zemi, což samozřejmě posádka nechtěla a snažila se tomu zabránit. Proč měl ale letoun tak „sebevražedné“ sklony?
Moderní dopravní letouny se šípovým křídlem, létající vyššími rychlostmi, se potýkají na krajích letové obálky s chováním, které by mohlo vést ke ztrátě řiditelnosti. Ať již při vysokých rychlostech v blízkosti kritického Machova čísla, kde dochází ke změnám klopivého momentu vlivem posunu působiště aerodynamických sil, nebo naopak v blízkosti kritického úhlu náběhu, tedy při malé rychlosti či prudkém manévru.
Proto má Boeing 737 od samého začátku (tedy od roku 1967) zabudovány pro tento účel dedikované systémy jako Mach trim či Speed trim, ke kterým u typu 737-8 MAX přidal v roce 2017 ještě jeden.
Všechny tyto systémy dělají v principu to samé. V krajních případech a v případech nebezpečí neobvyklého a letoun ohrožujícího chování, se automaticky aktivují, aby se let vrátil do normálu či zůstala zachována jeho ovladatelnost. Zjednodušeně řečeno, vyváží letadlo s ohledem na nově vzniklou situaci.
Se žádným z výše uvedených systémů nikdy nebyl žádný problém, který by měl fatální následky.
Až nyní, kdy kvůli vylepšené konstrukci 737-8 MAX (respektive kvůli novým motorům) přidal Boeing ještě nový stabilizační systém. Příčina tedy byla jiná, ale následek stejný. Piloti však mohli být dezorientovaní tím, že žádný z jim známých a dosud nacvičovaných faktorů, který by vedl k uvedené situaci, nenastal. Tady narážíme na ono tvrzení, že výrobce novinku dostatečně s provozovateli neprobral a piloti tak nebyli na možnost tohoto typu selhání proškoleni. Neuvědomili si tak, že stačí systém deaktivovat a dál postupovat jako obvykle.
Co se skutečně stalo Lion Air a mohlo se stát Ethiopian Airlines?
Nový stabilizační systém (podobně jako další palubní systémy) se řídí daty získanými přes pitot-statický systém. Jeho základem je Pitotova trubice, která snímá celkový tlak. Ta je otevřená ve směru letu a může se tedy stát, že dojde k jejímu ucpání. Z rozdílu celkového a statického tlaku pak systém přes získaný dynamický tlak indikuje rychlost letu.
Stabilizační systém však bere v úvahu ještě další parametr a tím je úhel náběhu stroje. Hlídá, aby nebyl příliš velký za příliš vysoké rychlosti (což odpovídá prudkému manévru) a případně se snaží letoun vyvážit.
Data pro tuto část obstarává miniaturní křidélko na draku stroje a právě to mělo v případě letu Lion Airu poruchu. Kvůli němu dostával pilot nesprávné údaje a stabilizační systém se snažil převážit letoun ve smyslu „těžký na čumák“.
Nic z výše uvedených stavů a poruch nemusí a nemívá fatální následky. Případ letu Lion Air je o to tragičtější, že stejný problém na inkriminovaném letadle hlásila už předchozí posádka. Zaznamenala jej sice do technického deníku, bohužel však nepříliš podrobně.
Nastupující technik tak neznal podstatu problému a z hlášení se pouze dověděl, že let měl problémy pravděpodobně způsobené pitot-statickým systémem. Ten přitom při kontrole nevykazoval žádné problémy a tak se stroj vrátil do služby. O novém stabilizačním systému a tedy i možné chybě ve snímači v onom miniaturním křidélku, posádka netušila nic a technik jej tedy nekontroloval.
Prudký pád, který následoval v obou případech po nahlášení problémů a marné snaze posádky zvládnout situaci také ukazuje na problém se stabilizací letounu. Existuje totiž určitý moment, kdy stabilizátor překoná polohu, za kterou už je letadlo neřiditelné. Respektive, vzhledem k nízké výšce a tedy i nedostatku času už nebyl na vyrovnání stavu čas. Kdyby podobný problém nastal v běžné letové hladině, posádka by měla šanci situaci napravit.
Zda pád letu Ethiopian ET-302 měl podobnou nebo dokonce stejnou příčinu, můžeme zatím jen spekulovat. Indície jako je zdánlivě nefunkční rychloměr a následky prudký pád tomu nasvědčují, ale pravda bývá komplikovanější.
Můžeme spekulovat, ale každopádně se poučme
Pokud se ukáže, že i etiopský letoun se zřítil kvůli poruše na novém stabilizačním systému a s tím spojenému nedostatečnému vyškolení posádek, bude moci býti nápravy dosaženo poměrně jednoduchou cestou.
Každopádně je z obou případů zřejmé, co nejen piloti, ale i další odborníci z letectví připomínají celou dobu. Letadla nelétají sama a když se pokazí dostatečné množství věcí, jednoduše spadnou. Proto je potřeba i v aktuálně neustále se zvyšující poptávce a neuvěřitelně rychlé obrátce letů dbát důsledně na odpočinek posádek a jejich důkladné a neustálé školení. Výrobce musí ještě lépe komunikovat s dopravci o provedených úpravách a možných z toho plynoucích nestandardních situací. Létání i nadále zůstává nejbezpečnější způsob dopravy.
