Po každé letecké katastrofě následuje pečlivé a podrobné vyšetřování. Pátrání po příčinách má dobrý důvod, správné dekódování událostí, které katastrofě předcházely, může v budoucnu zachránit stovky životů. Tedy pokud se poznatky vyšetřování uvedou do praxe.
Ve smutném a svým způsobem děsivém případě letadla McDonnell Douglas DC-10 se to nestalo. Výrobce po jedné nehodě konstrukci neupravil tak, aby podobným katastrofám zabránil. Výsledkem byla jedna z nejtragičtějších nehod a drsná lekce do příštích let.
Spolupráce s Českou televizíKanadské dokumentární rekonstrukce leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Rekonstrukci letecké katastrofy "Záhada zavřených dveří" uvidíte v úterý 23. února od 20:00 na ČT1.  |
V srpnu roku 1971 byly na trh uvedeny nové letouny McDonnell Douglas DC-10. Byl to svým způsobem přelomový letoun se třemi proudovými motory a obrovskou kapacitou přes 250 pasažérů.
Vývoj dopravního letadla stál McDonnell Douglas kolem miliardy dolarů, a firma tak chtěla své dočasné výhody nad konkurenčními stroji Boeing a Lockheed patřičně využít.
Dopravní letoun DC-10 od společnosti McDonnell Douglas se vyznačuje specifickým uložením motorů: dva pod křídly, třetí nad zadním stabilizátorem. V letech 1968 - 1988 bylo postupně vyrobeno 386 těchto letadel.
První nehoda
Mezi prvními zákazníky, kteří si třímotorový letoun objednali, byly American Airlines. Piloti se s letadlem s trochou nadsázky učili za provozu. V den osudného letu, 12. června 1972, na něm měla posádka nalétáno jen nějakých 70 hodin. Let z Los Angeles do New Yorku probíhal až do mezipřistání v Detroitu bez problémů. Teprve pak se objevily potíže.
Kapitán Bryce McCormic vzpomíná, že během stoupání, ve výšce tří a půl tisíce metrů, náhle uslyšel něco jako náraz. Napřed si myslel, že do letadla něco narazilo. Stroj začal zpomalovat, protože motory ztratily tah. Kapitán převzal od druhého pilota Whitneye řízení a snažili se letadlo vyrovnat. Nebylo to jednoduché, směrovka se zasekla v pozici vpravo, hydraulika nefungovala. Také s výškovkami byl problém, reagovaly neúplně a se zpožděním.
Motory na křídlech se pilotům povedlo nahodit, zadní stále nereagoval. Spojili se se střediskem, oznámili stav nouze a požádali o navedení na nouzové přistání.
Zmatek panoval i v prostoru pro cestující. "Zapnula jsem kávovar, ustoupila kousek stranou a pak se to stalo," vzpomíná letuška Smithová."Upadla jsem na podlahu, protože letadlo se najednou prudce naklonilo na křídlo. Ze stropních schránek vypadávala příruční zavazadla, vzduchem létaly věci uvolněné z kapes na sedadlech. Myslela jsem, že nastaly poslední chvíle mého života."
Ještě víc se vyděsila, když v podlaze, na zádi kabiny pro cestující, spatřila obrovskou díru. Opatrně přesadila cestující z ohrožené oblasti víc dopředu a vše ohlásila kapitánovi. Na posádce v kokpitu záleželo, jak tato nehoda skončí.
Piloti museli k zatáčení využít rozdílného tahu motorů na křídlech. Zdaleka to nebyla ideální situace, ovšem kapitán McCormic mohl čerpat ze svých zkušeností z trenažeru, kde podle spisovatele Nicolase Faitha podobnou situaci trénoval v rámci výcviku.
Aby zastavil rychlé klesání, musel kapitán zvýšit dopřednou rychlost. Jeho hlášení k cestujícím ale žádnou z jeho obav nereflektovalo: "Dámy a pánové, hovoří kapitán. Měli jsme tu malý problém, ale zvládli jsme ho. Teď se vracíme do Detroitu, kde nouzově přistaneme."
Nouzové přistání patřilo k těm divokým. Letadlo klesalo příliš rychle a pod špatným úhlem, po dosednutí sjel pravý podvozek z betonové dráhy na trávu. Přesto se pilotům podařilo přistání zvládnout. Asi půl hodiny po startu bylo letadlo na zemi.
"Výkon, který předvedl kapitán McCormick, je naprosto výjimečný. Využil veškeré zkušenosti a spolehl se na tisíckrát nacvičované nouzové postupy. Zůstal klidný a situaci vyhodnotil správně," nešetří slovy chvály letecký expert John Nance.
Vyšetřování
Cestující při vystupování z letadla uviděli obrovský otvor v trupu na zádi a zděsili se.
Vypadalo to na bombu, ale stopy výbušnin se nenašly. Vyšetřovatelé ale brzy zjistili, že z nákladového prostoru něco zmizelo. Rakev.
Našla se brzy, asi 30 km od letiště. Nedaleko ležely i dveře nákladového prostoru. Právě ty nasměrovaly vyšetřovatele správným směrem.
Dveře dopravních letadel se obvykle otevírají dovnitř. Je to sice nepraktické z hlediska místa, ale velmi výhodné z hlediska bezpečnosti. Protože ve vyšších výškách, kde letadla létají, je nízký tlak, udržuje se v hermeticky uzavřeném letadle přetlak. Dveře by patřily ke slabým článkům hermetického uzavření, ale protože se obvykle otevírají dovnitř (a jsou poněkud větší než rám), samotný přetlak pomáhá k jejich utěsnění a fungují vlastně jako zátka.
Ale dveře nákladového prostoru u DC-10 se otevíraly ven. Bylo to výhodné z hlediska ušetřeného místa přepravního prostoru, letadlo se mohlo zavazadly naplnit až po okraj. Konstruktéři vybavili dveře mohutným mechanismem, který po stlačení páky zamkl háky zámku do konstrukce dveří. Pro zvýšenou bezpečnost zde byla ještě páka, po jejímž stlačení se uzamkly háky bezpečnostními čepy.
To byla teorie. Jenže v praxi se stalo několik chyb. Vyšetřovatelé zjistili, že čepy nebyly v pozici zamčeno. "Muž, který měl na starosti nakládání zavazadel, vypověděl, že musel k zavření dveří použít značnou sílu," uvádí Gerrit Walhout, vyšetřovatel NTSB. "A také nám řekl, že si při zavírání musel pomáhat kolenem, aby dokázal páku pořádně stlačit."
Po několika pokusech bylo jasno: "Ukázalo se, že páka, která měla zajistit háky zámku v zavřené poloze, nefungovala správně," říká novinář Paul Eddy, který se katastrofou zabýval. "Dala se sice stlačit, ale jisticí čepy se nezasunuly do ramen." Znamenalo to, že pozemní personál mohl nabýt dojmu, že je vše v pořádku, ačkoli nebylo.
To, ve spojení se špatnou funkcí indikátoru zavřených dveří v pilotní kabině, způsobilo, že letadlo se vydalo do výšek bez zajištěných dveří. Bylo jen otázkou času, kdy nevydrží přetlak a povolí.
Prudká dekomprese poškodila strukturu pláště a část kabiny se zbortila do zavazadlového prostoru. To poškodilo základní systémy řízení. "Utržené kusy zasáhly kabely, kterými se ovládá motor číslo dva, a také zablokovaly většinu hydraulických potrubí," osvětluje Nance. "Úřad pro bezpečnost v dopravě pojmenoval příčinu a usiloval o okamžitou nápravu. Musely se to dozvědět všechny společnosti létající na DC-10."
Společnost McDonnel Douglas dostala všechny materiály a musela chybu odstranit. Bohužel to ale neudělala dost pečlivě.
Druhá nehoda
Proto se mohl děsivý scénář nehody opakovat o dva roky později, při letu tureckého letadla stejného typu z Paříže do Londýna. Linka Tureckých aerolinek číslo 981 byla obvykle nevytížená, ale kvůli probíhající stávce nastoupilo toho dne do letadla enormní množství cestujících. Upravený letoun DC-10 pojal všech 346 lidí a vzlétl po půl jedné odpoledne. Cesta do Londýna měla trvat asi hodinu.
Místo toho došlo ještě během stoupání, ve výšce kolem 3300 metrů, k prudké dekompresi v kabině. Jenže tentokrát byla situace mnohem horší než v případě první katastrofy. Letadlo vůbec nešlo ovládat. Klíčové hydraulické systémy vypověděly službu. Letadlo se řítilo k zemi rychlostí osmi set kilometrů v hodině.
V prostoru pro cestující zmizely celé dvě řady sedadel a dírou v podlaze bylo vidět ven. Tentokrát ale nezůstal nikdo, kdo by hrůzné zážitky mohl popsat. Pilotům letadla se sice podařilo hrozný pád částečně zpomalit, ale na to, aby ho zcela vybrali, byli příliš blízko země.
Let č. 981 havaroval devět minut po startu. Nikdo nepřežil.
"Byl to obraz naprosté zkázy. Na ohromné ploše byly rozesety osobní věci, kusy rozervaného plechu, pokroucené svazky doutnajících kabelů a části znetvořených těl. Tím vším jsme museli procházet," říká autor knihy Destination Disaster, Paul Eddy. "Dodnes mě to v noci pronásleduje."
Wendy Whealová zahynula v nehodě letadla DC-10 u Paříže. "Předali mi malý balíček, ve kterém byl snubní prsten mé ženy," vzpomíná s dojetím její manžel Robert. "Byl zlomený, zkroucený a ožehnutý." Wheal patřil k pozůstalým, kteří se o případ nadále inteznizvně zajímali a usilovali o to, aby vyšla najevo pravda o zbytečné tragédii.
Vyšetřování a šokující odhalení
Na místo nehody dorazili francouzští vyšetřovatelé. "Mým prvním úkolem bylo vyhodnotit stav vraku a zahájit předběžné šetření přímo na místě havárie," vypráví jeden z nich, Michel Vigier. "Zpočátku jsem vůbec nechápal, co se stalo. Viděl jsem pouze následky strašlivé nehody a věděl jsem, že vyšetřování bude dlouhé a složité."
Vyšetřovatelé však byli brzy přivolání i na jiné místo. Asi 15 km od letadla se našly dvě řady sedadel a část trupu. Americký vyšetřovatel Chuck Miller, který se ke svým francouzským kolegům připojil, si záhy domyslel, co to znamená. Byl to pro něj šok. "Millera určitě ani nenapadlo, že by po podobné havárii American Airlines ten problém s dveřmi nikdo neřešil," říká Eddy. "Když ty dveře uviděl, hned mu bylo jasné, že konstrukční vada nebyla odstraněna. Tehdy se opravdu hodně rozzlobil."
Miller svěřil své podezření francouzským vyšetřovatelům a ti si vyžádali u americké strany podrobné spisy. Vyšetřovatelé pátrali po tom, zda mají dveře třeba ještě nějakou jinou vadu než tu odhalenou před dvěma roky. Ukázalo se ale, že problém je stejný. Západky, které měly dveře zajišťovat, nebyly zasunuty. Protože byl navíc prostor DC-10 sloužících u tureckých aerolinií pozměněn, byl dopad dekomprese fatálnější a posádka docela ztratila možnost letadlo ovládat. "Pařížský let byl podstatně dramatičtější. Na podlahu působil mnohem vyšší tlak a když se zbortila, její trosky zpřetrhaly všechny ovládací kabely," konstatuje Nancy, "tím byl osud letu zpečetěn."
Vyšetřováním se začal zabývat i americký senát, otázka se totiž týkala americké firmy. Je vůbec možné, že uznávaná letecká společnost vědomě opomenula řídit se doporučeními, které jí dali letečtí inspektoři, aby zabránili dalším nehodám? Inspektoři v roce 1972, měsíc po nehodě se šťastným koncem, doporučili dvojí opatření:
-
páka pro uzamčení dveří nesmí jít stlačit, aniž by se jistící čepy zasunuly na místo
-
do podlahy oddělující zavazadlový prostor od prostoru pasažérů by měly být instalovány přetlakové ventily, které by při případné dekompresi pomohly vyrovnat tlak v kabině
Ani jedno z těchto doporučení ale firma neimplementovala. "Úkolem komise je zjistit příčiny nehod a navrhnout řešení," vysvětluje Eddy. "Řešení, která povedou k tomu, aby se už neopakovaly. Nemá však žádnou pravomoc je vymáhat." Pouze příkaz federálního soudu by mohl opravu vynutit. Ovšem namísto toho došlo pouze k "gentlemanské dohodě" mezi ředitelem Federálního leteckého úřadu a firmou McDonnell Douglas. Firma se postará o nápravu a její pověst přitom neutrpí tolik, jako kdyby byla letadla nuceně stažena.
"Není sebemenších pochyb, že kdyby Federální letecký úřad vydal Příkaz ke zrušení letové způsobilosti, ke katastrofě v Paříži by nikdy nedošlo," cítí Eddy spravedlivé rozhořčení. "Ta nehoda se vůbec nemusela stát."
Je nutné dodat, že firma McDonnell Douglas určité změny skutečně provedla. Dveře zavazadlového prostoru na všech letadlech DC-10 opatřila kontrolním otvorem a nálepkou, která oznamovala, že po zavření je nutné pohledem zkontrolovat, zda jsou západky zasunuty. Nechala prodloužit jisticí čepy. Dveře byly také opatřeny kovovým plátem, který měl zabránit tomu, aby se páka dala zatlačit v případě, že dveře nebyly správně uzavřeny.
Tyto úpravy však byly pouze částečným řešením. V případě tragického letu z Paříže do Londýna se kontrola západek nekonala, zkrátka proto, že francouzská obsluha anglickému nápisu nerozuměla. A co se pojistného plátu týče, vyšetřovatelé ho nikde nenašli.
V následujících letech byla v Kalifornii podána celá řada žalob. Rodiny obětí pařížského neštěstí podaly na společnost McDonnell Douglas trestní oznámení. Usilovaly o to, aby byli zodpovědní lidé pohnáni před soud. Vyšetřovatelé i novinář Paul Eddy pečlivě zkoumali spisy popisující vývoj DC-10. "Vynaložili jsme veliké úsilí, abychom se k těm dokumentům dostali. Získali jsme klíč od depozitáře, kde byla ta hora papírů uskladněna."
Vypátrali tak i dokument, ve kterém jeden z dodavatelů (Convair) varuje výrobce, že by u dveří mohl být problém, který nakonec skutečně nastal a způsobil obě nehody. "Na letadle může v případě náhlé dekomprese v zavazadlovém prostoru dojít ke katastrofálnímu selhání," píše ve zprávě Don Applegate.
Během soudního projednávání vyšla najevo další šokující skutečnost. Čtyři roky před neštěstím v Paříži a dva roky před nehodou u Windsoru v Kanadě neprošly zavazadlové dveře přetlakovým testem. Společnost na tento fakt nereagovala a zachovala původní technické řešení.
"Tak jako v mnoha jiných oborech, jde i v letectví především o peníze," smutně dodává Nance. "Bohužel se už mnohokrát potvrdilo, že někdy musí nejdřív zemřít hodně lidí a teprve potom se najdou prostředky na řešení problémů."
Firma raději zvolila cestu mimosoudního vyrovnání, ve kterém vyplatila pozůstalým rekordních 80 milionů dolarů.
Federální soud vydal nařízení, které zajistilo, že všechny stroje prošly opravou a nezávislou kontrolou. Pověst stroje DC-10 však přesto utrpěla. Vyrábět se ovšem přestal až v roce 1988, přestože se dalším typům nehody nevyhýbaly, nešlo o znatelně nespolehlivější letoun než srovnatelná letadla od konkurenčních výrobců. Značka McDonnell Douglas zanikla v roce 1997, kdy firmu za 12 miliard dolarů koupil Boeing.
Zdroje:
- McDonnell Douglas DC-10 (anglicky)
- American Airlines let 96 (anglicky)
- Turkish Airlines let 981 (anglicky)
