Říká se, že víc hlav víc ví. Ale také se říká, že mnoho kohoutů na jednom smetišti nedělá dobrotu. V kokpitech dopravních letadel platí spíše druhé přísloví. Pokud dojde k nestandardní situaci, může místo vykonávání přesně daných postupů dojít k diskusím a nedorozuměním, které mohou vše ještě zhoršit.
Nedorozumění zesílené posádky bylo pravděpodobně jednou z významných příčin tragické nehody letounu ČSA u Tripolisu v roce 1970. Letadlo se třikrát pokusilo o noční přistání a při třetím pokusu havarovalo před prahem dráhy. Nikdo ze třinácti osob na palubě nepřežil.
1. 6. 1970, Tripolis, Libye
Letoun Tu-104 v barvách ČSA v leteckém muzeu ve Kbelích
Let OK-634 z Prahy do Tripolisu odstartoval z ruzyňského letiště v noci z 31. května na 1. června 1970. Nešlo o úplně standardní let, Na palubě Tupolevu Tu-104, který dokázal pojmout přes stovku cestujících, bylo pouze 13 osob: deset členů posádky a tři cestující z řad zaměstnanců jednoho státního podniku. Ti doprovázeli transport mimořádného nákladu.
ČSA zavedly pravidelnou linku z Prahy do Tripolisu teprve před pár týdny, začátkem května 1970. Nové posádky se tedy musely s trasou a zejména s letišti seznámit. Na lince proto bylo zesíleno složení posádky: v kokpitu byli tři piloti (instruktor, kapitán a druhý pilot) a také dva navigátoři. Ostatní pozice (palubní mechanik a telegrafista) byly obsazeny jako obvykle.
Letounu s registrační značkou OK-NDD fakticky velel instruktor, který seděl na pravé sedačce místo druhého pilota. Druhý pilot byl v kokpitu "navíc", takže jen sledoval let zpoza pilotních sedaček. Teoreticky šlo o zkušené piloty. Instruktor s kapitánem měli nalétáno přes 11 tisíc hodin, druhý pilot asi šest tisíc. S tripoliským letištěm však zkušenosti neměli. Předtím tam přistával pouze instruktor, a to jen jednou. Kapitán ani druhý pilot v Tripolisu nikdy předtím nebyli.
Dva neúspěšné průlety a pokus o přistání v opačném směru
Let včetně mezipřistání v Tunisu probíhal zcela normálně. Podle svědků, kteří se s posádkou letadla setkali na tuniském letišti, byla posádka v dobré náladě a působila odpočatě.
Po páté hodině ranní se letadlo začalo přibližovat k tripoliskému letišti a navázalo spojení s tamní věží. "VOR přiblížení na dráhu 18 povoleno," oznámil posádce tripoliský dispečer.
"Rozumím. Dráha v dohledu," odpověděl instruktor, který vedl radiovou korespondenci.
"Dráha v dohledu. Vizuální přiblížení povoleno," potvrdila věž.
Letadlo však nepřistálo a provedlo průlet – pravděpodobně kvůli příliš vysoké přistávací rychlosti (záznam komunikace v tomto místě nebyl zcela srozumitelný). Posádka podle všeho nestíhala zároveň vyhodnocovat vývoj situace a přitom řídit letadlo tak, aby mohlo dosednout na dráhu. Práci jim komplikovala nejen neznalost letiště a přesného postupu pro přiblížení, ale také nepříliš příznivé počasí. V okolí letiště byla místy mlha a přízemní oblačnost.
Tupolev tedy provedl průlet a pokusil se o přistání podruhé. Ani druhý pokus nebyl úspěšný. "Jdeme znovu na průlet. Chtěli bychom přistát na dráhu 01, jestli je to možné," požádal pilot.
"Bohužel, v provozu je pouze dráha 18 a 36."
"Omlouvám se, tak tedy 36."
"Rozumím, přepínám přistávací světla pro dráhu 36. Finální přiblížení na dráhu povoleno."
"Rozumím."
"Pro informaci: bezpečná výška nad překážkami pro dráhu 36 je 470 stop," upozornil je ještě dispečer.
"Rozumím," odsouhlasil pilot.
Záchranáři přijeli po hodině, neměli už komu pomáhat
Trosky letadla po nehodě u Tripolisu - hlavní oblast. Letadlo bylo zcela roztříštěné, kromě ocasních ploch.
Pak letadlo provedlo nízký průlet nad letištěm, otočilo se do opačného směru a vlétlo do oparu před prahem dráhy 36. Když dispečer zahlédl v inklinovaném směru oranžový záblesk, bylo jasné, že se něco stalo. Na opakované volání "ČSA 634, tady Tripolis, slyšíte mě?" už nikdo nereagoval.
Letadlo havarovalo v oblasti Fondok El-Sherif. Poprvé se dotklo země asi 5 kilometrů před prahem dráhy. V rychlosti 300 až 400 km/h nejprve narazilo podvozkem, pak také křídlem. Na následujících asi 400 metrech se postupně tříštilo o terén. V troskách trupu poté vypukl požár, který definitivně znemožnil šanci na přežití kohokoli ze třinácti osob na palubě.
Většina osob zahynula následkem zranění při nárazu a destrukci trupu. Pouze tři nebo čtyři lidé, kteří byli v zadní, nejméně poškozené části letounu, zemřeli následkem požáru. Zpráva konstatovala, že v případě okamžité pomoci mohli mít šanci na záchranu. Jenže záchranné jednotky na místo dorazily s více než hodinovým zpožděním. "V prostoru byla velmi hustá mlha, což značně zkomplikovalo lokalizaci trosek," konstatovali libyjští vyšetřovatelé v závěrečné zprávě.
Trosky letadla po nehodě u Tripolisu - hlavní oblast. Letadlo bylo zcela roztříštěné, kromě ocasních ploch.
Trosky letadla po nehodě u Tripolisu - trosky rámu pilotní kabiny.
Trosky letadla po nehodě u Tripolisu. Motor se vyrval z motorové gondoly během nárazů do terénu.
Vyšetřování: komplikované letadlo bez černých skříněk
Plánek rozložení trosek po nehodě u Tripolisu
Na místo dorazili libyjští vyšetřovatelé, druhého dne přiletěli také zástupci Československa. Některé možné příčiny se povedlo vyloučit velice rychle: z výpovědi dispečera a analýzy záznamu komunikace se ukázalo, že posádka před nehodou nehlásila žádné technické potíže. Letadlo OK-NDD bylo sice přes deset let staré, ale bylo v dobrém technickém stavu a před nehodou nemělo žádné vážnější závady. Také přístroje podle znaleckých posudků fungovaly. Letadlo OK-NDD mělo mezi piloty ČSA dobrou pověst: ve srovnání s dalšími Tu-104 ve flotile prý mělo velmi dobré letové vlastnosti.
Podle někdejšího člena vyšetřovací komise Jaroslava Dvořáka však práce s letouny Tu-104 nebyla úplně snadná. K letadlům prý scházela provozní dokumentace, umístění přístrojů a přepínačů v jednotlivých letadlech se lišilo kus od kusu a přístroje pracovaly s většími, či menšími nepřesnostmi, což prý bylo podle výrobce normální a v toleranci. "Těchto 'normálních' dvacet metrů tolerance výškoměru u 'tůčka' v Tripolisu možná rozhodlo o životě a smrti třinácti lidí," konstatuje bývalý vyšetřovatel.
Piloti měli letadlo pod kontrolou do poslední chvíle
Asi nejdůležitější zjištění vyplynulo z ohledání místa nehody. Letadlo se tříštilo na poměrně dlouhém pásu, takže do terénu narazilo pozvolna. To znamenalo, že piloti měli letadlo až do poslední chvíle pod kontrolou. Šlo o klasický případ řízeného letu do terénu. Po vlétnutí do mlhy ztratili vizuální orientaci a zapomněli hlídat výšku. Proč se tak stalo, to mohl odhalit záznam komunikace v pilotní kabině. Jenže Tupolev neměl letové zapisovače.
Určitou představu o dění, nebo spíše náladě v kokpitu, tedy vyšetřovatelům mohlo dát pouze posmrtné ohledání těl obětí. Letadlo v okamžiku nehody řídil kapitán, u něhož však nebyly nalezeny žádné stopy stresových hormonů. Evidentně tedy neměl tušení, co se děje. Největší stres podle patologů prožíval navigátor ve výcviku, který si asi dobře uvědomoval, jak nestandardní přiblížení právě absolvují a že by se za daných podmínek a špatné viditelnosti neměli pokoušet o další vizuální přiblížení, ale přejít na přístrojové.
Nepořádek ČSA: alkohol, málo spánku, kila staré dokumentace
Z ohledání těl posádek vyplynula také další zajímavá skutečnost. U navigátora, palubního mechanika a jedné stevardky se našly stopy alkoholu v krvi. Nebylo to sice mnoho a pravděpodobně to vůbec nemělo vliv na jejich výkon, ale něco to vypovídalo o dodržování předpisů u aerolinií. A podobných nedostatků se našlo mnohem více.
Povinnou předletovou prohlídku na Ruzyni absolvoval pouze palubní mechanik. Navigátor a palubní mechanik naposled spali asi 18 hodin před nehodou, což se mohlo negativně podepsat na jejich pozornosti.
Nedostatky letu OK-634
|
V troskách pilotní kabiny se našly několik let staré, dávno neplatné letecké mapy nebo podklady k letu na navigační zařízení, které už několik měsíců nebylo v provozu. "Nepochopitelným dojmem působily na místě nehody doslova kila neplatné staré dokumentace i z roku 1965 (např. letové plány, meteorologické předpovědi pro trať Moskva – Paříž atd)," konstatovali vyšetřovatelé v materiálech, které jsou uloženy v Národním archivu.
Let OK-634 neměl řádně vyplněný "loadsheet", dokument o rozložení a vyvážení nákladu v letadle. Po nehodě se sice zjistilo, že zatížení i vyvážení byly v pořádku, ale to nic neměnilo na skutečnosti, že nekompletní loadsheet odporoval předpisům.
"Podobný nedostatek byl zjištěn při šetření nehod letadel IL-18D OK-WAI a AV-14 OK-MCJ (v kanadském Ganderu roku 1967 a u středočeských Ptic v roce 1968, pozn.aut)," upozorňovali českoslovenští vyšetřovatelé. Nedůslednost v dodržování předpisů tedy byla u ČSA dlouhodobá a nezměnila se ani po fatálních nehodách.
Vyšetřovatelé upozornili také na nedbale vedenou radiokomunikaci s řízením letového provozu, při níž se střídalo více členů posádky.
Během vyšetřování také vyplynulo, že se během zavádění linky do Tripolisu objevily námitky proti přijatému letovému řádu. Piloti (mimo jiné i instruktor, který na letu OK-634 zahynul) doporučovali, aby se v Tripolisu přistávalo ve dne. Nad ránem totiž v okolí bývala mlha, která znesnadňovala přistání na letišti, vybaveném pouze jednodušším navigačním prostředkem - radiomajákem VOR (ten letadlo navádí pouze po trase, správnou výšku musí hlídat piloti).
Závěr: Chyba posádky a velké nedostatky u aerolinií
Vyšetřovatelé nakonec došli k závěru, že nehodu zavinila chyba pilota. "Příčinou bylo chybné rozhodnutí pilota klesnout pod bezpečnou výšku za nevhodných povětrnostních podmínek, v nichž nemohl pokračovat v letu podle VFR pravidel. To vedlo k nesprávnému odhadnutí vzdáleností a výšky na finálním přiblížení," uzavřela závěrečná zpráva.
S tímto závěrem souhlasí i odborníci. "Vzhledem k rychle se horšícím povětrnostním podmínkám bylo rozhodnutí velitele letadla provést vizuální přiblížení při druhém a třetím přiblížení špatné," konstatuje pilot Ladislav Keller ve čtvrtém dílu knihy Nehody dopravních letadel v Československu. "Místo zmateného létání okolo letiště měla posádka po prvním nezdařeném přiblížení provést publikovaný postup pro let podle přístrojů."
Na zmatené činnosti posádky se mohl podepsat i další vliv, o němž se závěrečná zpráva nezmiňuje: množství paliva. Je totiž možné, že letadlu docházely pohonné hmoty, a proto se piloti snažili za každou cenu přistát, místo aby přeletěli na jiné letiště s lepším počasím nebo lepšími navigačními prostředky.
Udělejte si pořádek, vyzvali Libyjci ČSA
Vyšetřovací komise přijala velké množství opatření a doporučení, která měla podobným nehodám zabránit.
Naprostá většina výtek se snesla na hlavu provozovatele. Vyšetřovatelé například ČSA důrazně vyzvali, aby do svých letadel nainstalovaly letové zapisovače. Ještě větší výtky však mířily na procedurální záležitosti.
"Československé aerolinie se žádají, aby přísněji dohlížely na řízení letů z hlediska dodržování provozních předpisů, zejména pokud jde o dodržování jimi stanovených minim," doporučovala závěrečná zpráva.
Aeroliniím bylo také doporučeno, aby "vyškrtly požadavek ustanovení navigátora-instruktora na nově zřízené letecké lince, jakož i požadavek ustanovení třetího pilota v tak malém pilotním prostoru, jako je na palubě letadla Tu-104".
Jen minimum doporučení mířilo k provozovatelům tripoliského letiště. Bylo například doporučeno, aby zde byl instalován přístrojový přistávací systém ILS, který navádí letadla nejen po správném kurzu, ale také ve správné výšce.
Z vyšetřovacího spisu již nelze zjistit, jak konkrétně aerolinie na uvedené výtky zareagovaly. Je však jisté, že spousta problémů se opakovala znovu a s ještě horšími následky. Alkohol, nepozornost při sledování výšky na přístrojích při nočním letu, zhoršená komunikace posádky, to vše se podepsalo o několik let později na vůbec nejtragičtější nehodě ČSA u Damašku.
