Klávesové zkratky na tomto webu - základní­
Přeskočit hlavičku portálu


Seriál: Letadlo ČSA havarovalo půl minuty po vzletu. Dodnes se neví proč

aktualizováno 
Je září 1967. Cestující Československých aerolinií se už těší do Havany. Letadlo, které před pár měsíci sjelo z výrobního pásu, jde na start. Do katastrofy zbývají sekundy.

Ocas letounu Il-18 OK-WAI - jediná relativně neporušená část trosek. | foto: Keller L., Kolouch V. - Nehody dopravních letadel v Československu, díl 3.

Za většinou leteckých nehod nestojí jen jedna jasná příčina. Obvykle ji způsobí nešťastná souhra několika chyb nebo problémů. Něco podobného se stalo i 5. září 1967 s letem 523 Československých aerolinií na lince Praha – Shannon (Irsko) – Gander (Kanada) – Havana. Letadlo havarovalo jen několik vteřin po startu z Ganderu.

4./5. září 1967, Gander, Kanada

Mapka trasy osudného letu: Praha - Shannon - Gander - Havana.

Mapka trasy osudného letu: Praha - Shannon - Gander - Havana.

Let ČSA 523, který směřoval přes Shannon a Gander do hlavního města Kuby Havany, odstartoval z ruzyňského letiště v pondělí 4. září před pátou hodinou odpolední. Téměř nový Iljušin Il-18 imatrikulační značky OK-WAI, vyrobený v dubnu a uvedený do provozu v květnu 1967 měl nalétáno teprve 766 hodin. Téměř nové letadlo vezlo na palubě osm členů posádky a 60 cestujících.

Dvě třetiny letu proběhly zcela normálně. Po večerním doplnění paliva v Irsku letadlo zamířilo přes Atlantik ke kanadským břehům, do novofoundlandského Ganderu. Na tamním letišti přistálo kolem půlnoci ze 4. na 5. září místního času.

Letoun Iljušin Il-18 v barvách ČSA. Na snímku Il-18 s registrací OK-OAC.

Letoun Iljušin Il-18 v barvách ČSA. Na snímku Il-18 s registrací OK-OAC.

Cestující si zašli na pozdní večeři do letištní restaurace. O letadlo se mezitím starali mechanici: zkontrolovali jeho stav a doplnili palivo. Vyměnily se také posádky. Té nastupující, která v Ganderu odpočívala už dva dny, velel dvaapadesátiletý kapitán s náletem přes 17 000 hodin, z toho přes 5 000 na Il-18. Byl to velice zkušený pilot, který měl instruktorskou kvalifikaci pro pět typů letadel. Dobře znal i letiště v Ganderu: létal sem od roku 1962, od doby, kdy ČSA jako první evropská společnost zavedly pravidelnou linku do Havany.

Čtyřiačtyřicetiletý druhý pilot měl nalétáno přes 10 000 hodin. I on patřil ke zkušenějším letcům: také měl instruktorské oprávnění, i když jen pro jeden typ letadla. Kromě nich seděli v pilotní kabině také čtyřicetiletý navigátor, pětatřicetiletý radiotelegrafista a čtyřicetiletý palubní mechanik. O pohodlí cestujících se staraly tři stevardky.

Třicetivteřinový let. A pak nárazy, oheň a bahno

Po půl druhé ranní bylo letadlo připraveno k závěrečné etapě své cesty. V jednu hodinu a čtyřicet minut radiotelegrafista informoval věž, že vzlétli, a dostal pokyn spojit se s oblastním řízením letového provozu. S tím už se ale posádka nikdy nezkontaktovala. Letadlo havarovalo pouhých 30 sekund po vzletu a za dalších několik vteřin bylo téměř kompletně zničeno. Relativně nepoškozená zůstala pouze ocasní část.

Letecký pohled na místo nehody Il-18 ČSA v Ganderu.

Letecký pohled na místo nehody Il-18 ČSA v Ganderu.

"Letadlo narazilo do země asi 1 200 metrů za koncem vzletové dráhy," popisuje inženýr Jaroslav Dvořák, někdejší ředitel Státní letecké inspekce, který se na vyšetřování nehody podílel jako zástupce státu, v němž bylo letadlo registrováno. "Rozhodujícím činitelem, který vyvolal destrukci letadla, následný požár a který vedl k fatálním důsledkům pro osoby na palubě, bylo to, že letoun při svém pohybu po zemi, jež byla pokryta mechem, hnijící vegetací a nízkými keři, se střetl s tělesem železniční trati, tj. s náspem, štěrkovým ložem pražců a kolejnic a samotnými kolejnicemi."

Bezprostředně po nehodě zahynulo 33 osob, další čtyři zemřeli později v nemocnicích v Ganderu, Halifaxu a Montrealu. Přeživší cestující popisovali sérii sílících nárazů, praskot a pak i oheň. "Byla jsem při vědomí až do okamžiku, kdy letadlo do něčeho prudce narazilo," popisovala jedna z přeživších cestujících. "Když jsem nabyla vědomí, zjistila jsem, že ležím na hromadě čehosi mokrého. Nacházela jsem se mezi dvěma částmi dohořívajících trosek letadla. Posadila jsem se a chtěla jsem odejít, ale protože jsem měla zraněné obě nohy, zůstala jsem tam až do doby, kdy jsem byla členy záchranného družstva položena na nosítka a převezena vrtulníkem z místa havárie do nemocnice v Ganderu. "

Trosky letounu Il-18 a průběh záchranných prací.

Trosky letounu Il-18 a průběh záchranných prací.

Ocas letounu Il-18 OK-WAI - jediná relativně neporušená část trosek.

Ocas letounu Il-18 OK-WAI - jediná relativně neporušená část trosek.

Přežití téměř poloviny cestujících je zázrak, říká pilot

Katastrofálně vypadající nehodu přežilo dvaatřicet lidí, téměř polovina ze všech na palubě. Životy většinou velmi těžce zraněných cestujících zachránil okamžitý zásah záchranářů. "Přežití téměř poloviny cestujících patří do kategorie zázraků," konstatuje ve třetím díle knihy Nehody dopravních letadel v Československu pilot Ladislav Keller.

Fotogalerie

Perfektní koordinaci záchranných prací a nasazení všech zúčastněných vyzdvihli i samotní záchranáři. "Během pohotovosti nám všichni neuvěřitelně pomáhali," řekl později místnímu tisku správce Pattonovy nemocnice v Ganderu. Na vyprošťování zraněných a jejich rozvozu do nemocnic se podílela především policie a armáda, ale také řadoví zaměstnanci letiště a aerolinií. Jakmile se zpráva o neštěstí roznesla, začali do nemocnice přicházet dobrovolní dárci krve. Lidská účast obyvatel Ganderu vyvrcholila při smutečním obřadu, který předcházel převozu ostatků obětí do Československa: přišla téměř tisícovka obyvatel malého města.

Československo později Ganderu poděkovalo poměrně netradičním způsobem: darovalo městu část československého pavilonu z montrealské výstavy Expo 1967. Stavba byla záměrně koncipována tak, aby ji po výstavě bylo možné snadno přemístit a Gander o ni už před nehodou projevil zájem, Československo ale nabídku na odkoupení nepřijalo. Po nehodě však rozhodnutí změnilo a pavilon se po skončení Expa stěhoval do Ganderu, kde ho rozdělili na dvě samostatné budovy. V nich dodnes sídlí místní divadlo, knihovna a galerie. ČSA zase jedné z místních škol věnovaly jeden z relativně zachovalých motorů jako učební pomůcku.

Místo černých skříněk vypovídali přeživší členové posádky

Letecký pohled na ganderské letiště, kde v roce 1967 došlo k nehodě letadla

Letecký pohled na ganderské letiště, kde v roce 1967 došlo k nehodě letadla Il-18 ČSA.

Na místě nehody se okamžitě rozjelo vyšetřování. Brzy dorazili také českoslovenští odborníci. Byli zařazeni do jednotlivých podtýmů, které zřídily kanadské úřady. Byl mezi nimiž například i legendární československý válečný letec František Fajtl. Na vyšetřování se podíleli také Sověti, kteří fungovali jako poradci vedoucího československé části komise. "Není bez zajímavosti, že vedoucím oněch poradců byl zástupce generálního konstruktéra Iljušina Genrich Novožilov. Z toho je zřejmé, jaký význam Sovětský svaz této nehodě přisuzoval," podotýká Jaroslav Dvořák.

Letadlo bylo téměř nové a bylo ve výborném technickém stavu. Ani jedna z posádek nehlásila žádné problémy nebo závady. To potvrdilo i ohledání trosek, na letadle se nenašly žádné stopy poruchy. Vyloučen byl i vliv počasí. Bylo zataženo, vál pouze mírný vítr a bylo kolem deseti stupňů nad nulou.

Poškozená železniční trať, do které letoun narazil.

Poškozená železniční trať, do které letoun narazil.

Svědkové z letiště se shodovali na tom, že plně zatížený iljušin stoupal spíše mírně. Vystoupal pouze do výšky necelých 40 metrů, pak se překlopil nosem dolů a přešel do klesání, které posádka z neznámého důvodu nezastavila. V rychlosti cca 360 km/h se letadlo dostalo do kontaktu se zemí a pak narazilo do železničního náspu a začalo hořet. Přeskočilo terénní prohlubeň, pak narazilo znovu do země a roztříštilo se na kusy. Kanadský tisk dokonce spekuloval o tom, že se posádka snažila z nějakého důvodu nouzově přistát. Tomu ale nic nenasvědčovalo.

Letoun byl vybaven pouze jednou "černou skříňkou", zapisovačem letových údajů. Ten ale před nehodou nebyl v provozu. Místo toho však mohli vypovídat cenní svědkové: nehodu totiž přežili palubní mechanik s radiotelegrafistou. "Když jsem se dozvěděl, že někteří členové posádky přežili, zajásal jsem," vzpomíná v knize Letcem ve studené válce inženýr Dvořák.

"Zejména mnoho jsem si sliboval od svědectví palubního mechanika. Ten přece při startu a po většinu letu sedí v letadle Il-18 mezi oběma piloty, poněkud vzadu za nimi, a má perfektní přehled o tom, co se v pilotní kabině děje, co piloti v kterémkoliv okamžiku dělají, co si mezi sebou říkají, když se průběh letu komplikuje."

Zpřeházené vzpomínky: Oheň byl následkem, ne příčinou

Svědectví z pilotní kabiny

"Vypadalo to jako plameny zespodu z podlahy, jako by to byla exploze. V tom okamžiku se letadlo dostalo do klesavého letu," vypověděl přeživší člen posádky.

Jenže naděje, vkládané do palubního mechanika, po prvních výsleších pohasly. Mechanik vypověděl, že když se při vzletu obrátil k navigátorovi, uviděl nad předním zavazadlovým prostorem oheň - ten podle něj havárii předcházel. Jenomže vyšetřování jasně prokázalo, že oheň se objevil až po prvním nárazu na zem.

"Nakonec vyšetřovatelé usoudili, že u mechanika došlo v důsledku šoku, který jistě utrpěl, k časovému převrácení zážitků: to, co následovalo, považoval za něco, co předcházelo," napsal pro Technet inženýr Dvořák. "V důsledku šoku dojde k převrácení dojmů a na první místo se dostane ten vjem, který představuje největší a nejsilnější zážitek. V tomto případě požár." 

V rozporu se zjištěním komise bylo i mechanikovo tvrzení, že posádka před havárií mírně snížila výkon motorů ze startovacího na stoupací: podle expertiz běžely motory v okamžiku havárie stále ve startovacím režimu. Podobně rozporuplné byly i výpovědi "laiků", přeživších cestujících. Svědecké výpovědi nic skutečně věrohodného nepřinesly; vyšetřovatelé museli přesunout pozornost jinam.

Další zajímavé skutečnosti vyplynuly z dokumentace letu a posádky a z ohledání trosek. U některých palubních přístrojů, které "přežily" v lepším stavu a mohly tedy být podrobeny expertizám, se ukázalo, že mohly pracovat s drobnou odchylkou nebo se zpožděním. To se týkalo i výškoměru a umělého horizontu. Protože letadlo startovalo v noci a za dráhou nebyla žádná světla, byly pro posádku právě tyto přístroje velice důležité. Podle odborníků to však nehodu způsobit nemohlo.

Letadlo bylo při odletu z Ganderu mírně přetížené, i když jen o 119 kg. To však podle závěrečné zprávy nemohlo mít na výkony letadla podstatný vliv. Vyšetřovací komise také zmínila fakt, že posádka létala na dvou podobných typech letadel s odlišným vybavením. "Ačkoliv tento stav nelze označovat za nepřijatelný, může vést k chybě posádky," uvádí závěrečná zpráva.

Piloti zasunuli klapky příliš brzy. Ale tohle samotné klapky způsobit nemohly

"Velice brzy poté, kdy došlo k nehodě, se objevil mezi letci ČSA názor, že hlavní příčinou nehody bylo předčasné zavření vztlakových klapek," vzpomíná bývalý vyšetřovatel Jaroslav Dvořák. Vyplynulo to z ohledání trosek, letadlo skutečně mělo zcela zasunuté vztlakové klapky. Jejich vysunutí zvětšuje zakřivení profilu křídla a způsobuje zvětšení vztlaku, což poskytuje dostatečný vztlak a přitom umožňuje nižší rychlost při vzletu a přistání.

"Vzhledem k maximální dosažené výšce 38 metrů jednoznačně vyplývá, že vztlakové klapky byly zataženy krátce po zasunutí podvozku," doplňuje pilot Ladislav Keller. "I nápravná opatření ze strany státních orgánů a ČSA byla směrována k této skutečnosti."

Graf výšky krátkého letu iljušinu. Na grafu je vidět, že letoun přešel do

Graf výšky krátkého letu iljušinu. Na grafu je vidět, že letoun přešel do klesání téměř okamžitě po zatažení vztlakových klapek.

Jenže teorie předčasně zasunutých klapek má jeden háček. Je faktem, že pokud pilot pohybem výškovky neeliminuje pokles vztlaku při zatažení klapek, může letadlo mírně klesnout (takzvaně se "prosedne"). Nikdy se ale nepřejde do takového klesání, aby bylo "překlopeno nosem dolů". Iljušin přitom v okamžiku nárazu měl sklon 6° pod horizont.

Kanadští vyšetřovatelé provedli sérii počítačových simulací a ČSA přikročily i praktickým letovým zkouškám. Při nich byly simulovány výše zmiňované faktory: předčasné zasunutí klapek a mírné přetížení letadla. Jednou se přidalo i palubním mechanikem zmiňované snížení výkonu motorů. Žádný z testů však neodpovídal známému průběhu nehody. Jen předčasné zatažení klapek nehodu zavinit nemohlo.

Jaroslav Dvořák navíc podotýká: "K zavírání klapek sice došlo v menší než požadované výšce, ale při rychlosti odpovídající tomuto úkonu. Ke střetu s terénem navíc došlo o 60 stop níže, než byl koncový práh dráhy, což poskytovalo stroji další rezervu výšky při případném prosedání."

Podle Ladislava Kellera se jisté vodítko může skrývat ve svědectví přeživšího palubního mechanika. "Krátce před nehodou prý kapitán hlásil, že nemůže ovládat výškové kormidlo," píše Keller. Když kapitán zjistil problém s výškovkou, chopil se řízení i druhý pilot. Společně se snažili páku "přetlačit" a přitáhnout ji k sobě. Podle jedné verze mechanikovy výpovědi však druhý pilot, ve snaze uvolnit řízení, pákou pohyboval nejen dozadu, ale také dopředu.

"Nefunguje výškovka!"

Podle výpovědi palubního mechanika vykřikl kapitán těsně před nehodou, že nefunguje ovládání výškového kormidla a že tedy nemůže letadlo zvednout. Na vině mohlo být zablokované řízení, ale piloti si také mohli špatně vyložit chování letadla při dotyku se zemí.

Ovládání výškovky je při stoupání a zejména při zatahování vztlakových klapek pro letadlo velmi důležité. Pilot musí při zasouvání klapek kompenzovat pokles vztlaku: výškovým kormidlem letadlu zvedne příď, takže zvýší úhel náběhu na křídlech a vztlak opět vzroste. Zablokovaná nebo částečně neovladatelná výškovka by mohla průběh nehody vysvětlit: letadlo by po zasunutí klapek ztrácelo vztlak a pilotům se nepovedlo jej zvýšit zvednutím přídě. Pokud by druhý pilot s pákou pohnul dopředu ve snaze uvolnit ji, mohl tím neúmyslně letadlo naklonit pod horizont.

Závěrečná zpráva však jasně říká, že ohledání trosek po nehodě žádnou poruchu na řízení neprokázalo. Podle Kellera se však může stát, že se podélné řízení letadla při stoupání zablokuje uvolněnou součástkou nebo cizím předmětem, který se do útrob letadla dostal omylem. "Jsou známé případy, kdy mechanici při údržbě v letadle zapomněli nářadí nebo součástky," upozorňuje pilot.

Inženýr Dvořák však podotýká, že výše uvedené výpovědi je nutné brát v kontextu toho, že si zkušená posádka velmi dobře uvědomovala vážnost situace a věděla, že jim jde o život: ve stresu a v rychlém časovém sledu nemuseli všecky vjemy a informace vyhodnotit správně. Kapitánův pocit "zablokovaného" řízení mohl podle Dvořáka vzniknout i v situaci, kdy už letadlo "klouzalo" po zemi a piloti se je snažili marně zvednout do vzduchu. "Vrtule se postupně hlouběji a hlouběji zařezávaly do terénu a letoun pod účinkem deceleračních sil ztrácel rychlost. Fyzické síly, které na stroj v daném okamžiku působily, už nebylo možné překonat aerodynamickými silami, na které piloti snad ještě spoléhali," vysvětluje Dvořák.

Dnešní názor vyšetřovatele: Piloti se nechali oklamat subjektivním pocitem

Jaroslav Dvořák v 90. letech na základě nových poznatků v letectví přiklonil k teorii, že havárii mohla zavinit špatná prostorová orientace pilotů. "Musíme si uvědomit situaci, za níž letoun startoval," říká bývalý vyšetřovatel. "Odehrálo se to uprostřed hluboké noci. Obloha byla pokryta oblačností, tedy žádné hvězdy a žádný svit měsíce nemohl osvěcovat terén a poskytovat pilotům viditelnost horizontu. Letoun startoval na dráze 14. Jakmile opustil její konec, byla před ním hluboká tma, bez jediného světélka, které by umožňovalo vizuální orientaci. Přibližovací světla opačného směru, tedy dráhy 32, byla vypnuta."

Vyšetřovatel:

"Obloha byla pokryta oblačností, tedy žádné hvězdy a žádný svit měsíce nemohl osvěcovat terén a poskytovat pilotům viditelnost horizontu. Za takových podmínek může pilot podlehnout klamným pocitům o poloze svého stroje, přestane věřit přístrojům a začne se domnívat, že letadlo stoupá příliš."

Dvořák vychází z poznatků specialistů v oboru letecké medicíny. Ti popsali několik nehod s podobným průběhem, k nimž došlo právě za temné noci. "Za takových podmínek může pilot podlehnout klamným pocitům o poloze svého stroje vzhledem k vertikále. Ty jsou vyvolány dopředným zrychlením a ovlivňují vestibulární aparát jeho vnitřního ucha tak, že přestane věřit přístrojům a začne se domnívat, že letadlo stoupá příliš. Jeho reakce je potom taková, že potlačí řídicí páku a vlastně přechází do řízeného klesání."

Tento klamný dojem podle Dvořáka mohlo "zesílit" i chování letadla při zatahování vztlakových klapek. "Letadlu sice klesá vztlak, ale současně klesá i jeho odpor a akcelerační síly se tudíž nezmenšují, ale zvětšují. V tomto smyslu jsem tedy ochoten akceptovat hypotézu, že zavírání klapek mohlo sehrát svou roli. Nikoli však ve smyslu prosednutí letounu, ale ve smyslu zvýšení akceleračních sil a tedy i zesílení onoho fyziologického a psychologického efektu."

Vyšetřování se táhlo poměrně dlouho, souhrnná zpráva byla vydána až rok a půl po nehodě. Kanaďané je chtěli ukončit již dříve, na naléhání československé strany však finančně velmi nákladné šetření pokračovalo. Přesto však nevedlo ke kýženému výsledku: oficiální dokument nakonec konstatoval, že příčina nemohla být prokazatelně stanovena. Drobných chyb a nedostatků bylo nalezeno povícero, ale žádný z nich nebyl tak zásadní, aby vedl k nehodě.

Ať už byla skutečná příčina jakákoli, je jisté, že se podobná nehoda v historii ČSA už nikdy neopakovala. Aerolinie po nehodě přijaly celou řadu opatření, která měla opakování ganderské tragédie zabránit. Obzvlášť bylo zdůrazněno, aby posádky dodržovaly minimální výšky pro zasouvání vztlakových klapek (u Il -18 50 metrů) a snižování výkonu motorů (100 metrů).





Hlavní zprávy

Další z rubriky

Před 100 lety se narodil Henry Ford II, vnuk slavného Henryho
Před 100 lety se narodil Henry Ford II., vnuk průkopníka automobilového průmyslu

VIDEO 4. září 1917 se narodil Henry Ford II. Po 2. světové válce nahradil ve vedení společnosti Ford svého dědečka a zakladatele firmy Henryho Forda. Za jeho...  celý článek

Nývlt Václav: Nanoleaf
V obýváku rozproudí večírek, v ložnici vášně. Aurora reaguje i na zvuk

Berlín (Od zpravodaje Technet.cz) LED panely chytrého osvětlení Nanoleaf Aurora jsou v prodeji i na našem trhu, díky novému modulu se nově naučily reagovat i na zvuk, zejména na hudbu.  celý článek

V uplynulých dnech byli pražští taxikáři vůči řidičům Uberu i agresivní.
Proč Uber tak děsí taxikáře? Jak porušuje zákon, není jasné

Agresivní odpor taxikářů vůči řidičům služby Uber v mnohém připomíná ničení strojů za průmyslové revoluce. O co vlastně jde? Složitý spor mezi „starým“ a...  celý článek

Najdete na iDNES.cz



mobilní verze
© 1999–2017 MAFRA, a. s., a dodavatelé Profimedia, Reuters, ČTK, AP. Jakékoliv užití obsahu včetně převzetí, šíření či dalšího zpřístupňování článků a fotografií je bez souhlasu MAFRA, a. s., zakázáno. Provozovatelem serveru iDNES.cz je MAFRA, a. s., se sídlem
Karla Engliše 519/11, 150 00 Praha 5, IČ: 45313351, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 1328. Vydavatelství MAFRA, a. s., je členem koncernu AGROFERT.