Dobře vycvičené posádky a pozemní personál, to je základ bezpečnosti v civilním letectví. Zkušení a dobře vycvičení piloti dokážou bez problémů létat na hůře vybavená letiště, za horšího počasí a za dalších nepříznivých podmínek.
Právě nedostatky ve výcviku posádek a její nepozornost pravděpodobně vedly k havárii letadla ČSA u Casablanky v roce 1961. Událost dodnes patří mezi nejtragičtější nehody v historii aerolinií. Vyžádala si 72 lidských životů.
11. - 12. července 1961, Casablanca, Maroko
Iljušin Il-18 s registrační značkou OK-PAF odstartoval z Prahy 11. července 1961, kolem půl osmé večer. Let OK-511 směřoval do malijské metropole Bamaka a měl před sebou mezipřistání v Zürichu, Rabatu, Dakaru a Conakry.
Letoun Iljušin Il-18 v barvách ČSA. Na snímku Il-18 s registrací OK-OAC.
Na palubě téměř nového letounu (OK-PAF měl nalétáno pouhých 268 hodin) bylo 64 cestujících a 8 členů posádky. Iljušinu velel čtyřicetiletý kapitán s náletem přes 10 tisíc hodin. Devětatřicetiletý druhý pilot měl nalétáno kolem šesti tisíc. Na Il-18, který byl do flotily ČSA zařazen teprve v roce 1960, měli piloti nalétáno několik stovek hodin. Zbytek relativně zkušené posádky tvořili radiotelegrafista-navigátor a palubní mechanik. O pohodlí cestujících na dlouhém letu se staraly tři stevardky a palubní kuchař.
Až do přiblížení k marocké metropoli Rabatu probíhal let zcela normálně. Přistát se mělo kolem jedné hodiny ranní 12. července. Před příletem k Rabatu však dostala posádka upozornění, že je na tamním letišti Salé špatná viditelnost kvůli mlze. Piloti se tedy rozhodli letět na záložní letiště Casablanca - Cazes (jiné zdroje uvádějí letiště pod jménem Casablanca - Anfa). O pár minut později tedy letadlo navázalo spojení s řídicí věží v Casablance. Piloti si vyžádali informace o počasí. Ani ty nebyly nejpříznivější: nad letištěm bylo oblačno, základna mraků byla ve 150 metrech a letiště nebylo příliš dobře navigačně vybaveno.
Posádka dostala informace o aktuálním tlaku na letišti a pokračovala v přiblížení. "Ohlaste se na krátkém finále," požádal je ještě dispečer. To však posádka z nějakého důvodu neudělala.
První pokus o přistání se nezdařil. Letadlo provedlo průlet ve výšce 150 metrů nad dráhou 03, ale vůbec se nedostalo z mraků, a piloti tedy neviděli dráhu. "Stoupáme do 400 metrů," oznámila posádka. Pak ohlásili ještě něco dalšího, jenže tomu nebylo kvůli šumům rozumět.
Počasí se zhoršovalo, okolní letiště přistání nepovolila
Počasí na letišti se stále zhoršovalo. "Základna oblačnosti ve 100 metrech," informovala věž posádku letu 511.
Okolí letiště v Casablance: modře letiště Cazes - Anfa, červeně místo nehody, fialově základna Nouasseur. Zeleně letiště Rabat - Sale, kde měl let 511 původně přistát. Žlutě další záložní letiště v Meknesu.
Piloti se tedy rozhodli zkusit další letiště. "Žádám o povolení přistát v Nouasseur, bude-li to možné," požádali věž.
"Vydržte," odvětil řídicí a začal zajišťovat možnosti dalšího odklonu letu 511. Předtím se ještě ujistil, že letadlo má dost paliva. "Jaká je vaše zásoba pohonných hmot?"
"Na 90 minut. 90 minut, jedna a půl hodiny."
Pak se řídicí věž spojila s Nouasseur, což byla americká vojenská základna ležící asi 20 km od letiště Cazes. Tamní letiště bylo na marocké poměry perfektně vybaveno, disponovalo dokonce i přístrojovým přistávacím systémem ILS. Jenže v Nouasseur let 511 odmítli. Prý tam byla také mlha. To však mohla být částečně i výmluva, Američané zkrátka na své základně civilní provoz nechtěli. Maroko s nimi už dlouho jednalo o zcivilnění tamního letiště, ale Američané to odmítali.
Řídicí tedy kontaktoval také letiště Meknes, které taktéž připadalo v úvahu, ale ani tam přistání československého letadla nepovolili. Dispečer se chtěl s letem 511 spojit a oznámit to, ale letadlo už neodpovídalo.
Dvacet minut na záchranu nestačilo. Požár nikdo nepřežil
Trosky letadla OK-PAF
Letadlo havarovalo asi 13 kilometrů před prahem dráhy 03 v relativně neobydlené zemědělské oblasti poblíž městečka Bouskoura. Nehodu zpozorovalo několik místních obyvatel, kteří se okamžitě se vydali pro pomoc na nedalekou policejní stanici. Po návratu s policisty se svědkové pokusili pomoci zraněným, kteří se nemohli dostat z hořícího trupu, jenže se svými jednoduchými nástroji příliš pomoci nemohli.
"Slyšeli jsme ženu, která volala o pomoc arabsky a francouzsky. Pokoušeli jsme se motykou vyrazit dveře letadla, ale bezvýsledně. Napadl jsem okna, ale zlomila se rukojeť. Několik minut poté zachvátil oheň celou kabinu," líčil jeden ze svědků. Požár, živený zásobami paliva, byl tak silný, že se k letadlu nedalo přiblížit na méně než 40 metrů.
Hasiči na místo dorazili za další půlhodinu. Ze stanice údajně vyrazili špatným směrem, což je ještě zdrželo. Na místě nehody už nebylo komu pomáhat. Do nemocnice odvezli pouze jednoho zraněného, který z letadla patrně vypadl, ještě než vypukl požár. Muž však po převozu do nemocnice svým zraněním podlehl. V troskách iljušinu tak našlo smrt všech 72 osob, které byly na palubě.
Vyšetřování komplikovala nezkušenost a neochota
Ještě téhož dne, 12. července dopoledne, přiletěli do Maroka českoslovenští vyšetřovatelé. Hned po prvních jednáních s místními úřady začalo být jasné, že to nebude snadné vyšetřování.
Na místě se totiž střetávaly zájmy několika skupin. Vyšetřování sice vedli Maročané, jenže ti byli značně nezkušení. Maroko, ještě před několika lety francouzská kolonie, se osamostatňovalo jen pomalu a civilní letectví začalo přebírat do svých rukou teprve na jaře 1961. Na zajišťování civilního letového provozu se proto podíleli střídavě Maročané a Francouzi. A do událostí teoreticky mohli zasáhnout i Američané z nedaleké vojenské základny Nouasseur.
Komplikace při vyšetřováníFrancouzi nechali odjet klíčového svědka - dispečera, který letadlo před nehodou řídil. Prý mu vypršela smlouva a na místě ho nemohl nikdo držet. |
Vztahy mezi Maročany a "odcházejícími" Francouzi nebyly ideální. Možná i proto se francouzská strana stavěla k vyšetřování poněkud nezvykle. Snad nejvíce zarážejícím faktem bylo to, že dispečer, který s letadlem před nehodou komunikoval, mohl už druhý den po nehodě odjet zpět do Francie. Francouzské úřady to vysvětlily tím, že dotyčnému již na jaře vypršela pracovní smlouva, a v Maroku jej tedy nemůže nikdo držet. Vyšetřovatelé sice měli záznamy komunikace z osudné noci a řídicího hned po nehodě vyslechli, ale i přesto působil jeho rychlý odjezd poněkud podivně.
Maročané, kteří vyšetřování vedli, zase pracovali zoufale pomalu a nedůsledně. Situace se poněkud zlepšila až po několikadenním "domlouvání". Až pak dostala československá strana k dispozici například mapu okolí letiště, záznam komunikace s letadlem nebo základní fotodokumentaci. Velice komplikovaný byl i převoz ostatků obětí. Marocké předpisy nepovolovaly ani zpopelnění těl, ani jejich převoz. Úřadům se však nakonec povedlo vyjednat výjimku.
"Zdravé" letadlo i posádka
Zbytky přístrojů z pilotní kabiny poničené požárem.
Il-18 neměl letové zapisovače: ani záznamník hovorů v kabině, ani zapisovač letových údajů. Nebylo možné analyzovat ani přístroje z pilotní kabiny - ty zcela zničil následný požár. Vyšetřovatelé tedy museli vycházet jenom ze stop na místě nehody, z výpovědí svědků a ze záznamů komunikace.
Členové posádky byli vesměs zkušení, neměli žádné zdravotní potíže a měli za sebou dostatečný odpočinek. Na letišti v Casablance již přistávali, ačkoli neprošli zaškolovacím "technickým letem". Navíc se zjistilo, že posádka letu 511 používala francouzské přibližovací mapy, na nichž byly drobné rozdíly oproti mapám československým. Nebyly však natolik významné, aby mohly nehodu nějak zapříčinit.
Iljušin byl téměř nový. OK-PAF přišel ČSA teprve před pár měsíci - v březnu roku 1961 - a byl v dobrém technickém stavu. Drobné závady, které letadlo mělo v poslední době, nemohly nehodu nijak zavinit a posádka žádné potíže nehlásila. Motory fungovaly až do poslední chvíle a letadlo bylo v přistávací konfiguraci (vysunutý podvozek, klapky, rychlost kolem 270 km/h). Podle letové dokumentace bylo správně naložené, vyvážené a mělo dostatek kvalitního paliva.
Letadlo narazilo do terénu pozvolna, piloti asi nehlídali výšku
Letecký pohled na místo nehody u Casablanky. Dole jsou vidět stopy kontaktu s terénem.
Podle rozložení trosek vyšetřovatelé usoudili, že letadlo narazilo do země následkem velmi mírného klesání. Nejprve "škrtlo" všemi podvozkovými koly o terénní vyvýšeninu a pokračovalo v letu. Osudový byl náraz do drátů elektrického vedení asi půl kilometru za pahorkem. Letadlo "rozhodil" a ubral mu část rychlosti. Stroj sice ještě pár okamžiků pokračoval v nestabilním letu, ale piloti jej už nedokázali zvládnout. Pak přišel třetí náraz na zem, po němž se letadlo začalo tříštit.
Šlo o klasický případ takzvaného řízeného letu do terénu (CFIT - Controlled Flight Into Terrain), kdy posádka sice má letadlo pod kontrolou, ale neúmyslně je navede do země. Vyšetřovatelé nyní museli zjistit, proč se posádka dopustila tak zásadní chyby. Příčinou může být například špatné nastavení výškoměrů, kdy piloti na přístrojích nastaví špatnou hodnotu atmosferického tlaku a výškoměr pak ukazuje nesprávnou výšku. To vyšetřovatelé vyloučili: nemohli sice ohledat přístroje, protože vybavení pilotní kabiny bylo kompletně zničeno, ale podle záznamů komunikace posádka dvakrát obdržela a správně potvrdila informaci o tlaku.
Detailní pohled na zásek v listu vrtule - stopa po nárazu do lan vedení vysokého napětí, který bezprostředně předcházel havárii.
Zbývala tedy druhá možnost, obyčejná nedbalost posádky. Letadlo poprvé zavadilo o zem ve výšce 80 metrů nad úrovní letiště, přičemž minimální povolená výška byla 150 metrů. "Příčinou nehody bylo pravděpodobně úmyslné snížení výšky pod stanovená minima. S největší pravděpodobností chtěla posádka sestoupit pod mraky a v letu pod mraky pokračovat směrem k letišti a provést přistání," uzavřeli vyšetřovatelé v závěru souhrnné zprávy.
Přistání za každou cenu, nebo nezdařené přiblížení?
Pravděpodobná trasa letu 511 těsně před havárií: po příletu ze směru od Rabatu letadlo prolétlo nad dráhou a levou zatáčkou nalétlo znovu na druhý pokus, který skončil tragédií.
Pokusy o "přistání za každou cenu" mívají různé příčiny, ale výsledek je obvykle stejný: piloti ve stresu, kteří jsou náchylnější k chybám. Protože letadlo mělo dostatek paliva, domnívali se vyšetřovatelé, že piloti byli nervózní kvůli zhoršujícímu se počasí. Navíc si byli si vědomi toho, že příliš neznají okolní letiště a chtěli tedy přistát v Casablance, kde přistávali již dříve.
Tato teorie však má jeden háček. Piloti si předtím nevyžádali povolení k přistání. Jen těžko si lze představit, že by si zkušená posádka dovolila přistávat bez něj. Český pilot Ladislav Keller ve třetím dílu knihy Nehody dopravních letadel v Československu tedy nabízí poněkud odlišný scénář.
"Je pravděpodobné, že vůbec nechtěli na letišti Casablanca-Anfa přistát a posádka se připravovala na přistání na vojenské základně Nouasseur. Jednotliví členové posádky listovali v navigační dokumentaci a probíhal tzv. briefing před přistáním na neznámém letišti. Piloti se příliš nevěnovali řízení a nevšimli si, že letadlo pomalu klesá. Tomu odpovídala i jejich nečinnost, když se letadlo poprvé dotklo země – stačilo zvýšit výkon motorů a přejít do stoupání. Protože piloti 'nebyli ve střehu', na náraz nereagovali a následně vlétli do elektrického vedení," domnívá se Keller.
Podezřelá americká základna a podezřelá nehoda u Norimberku
V marockém i v československém tisku se objevilo mnoho spekulací. Byly živeny jak určitou francouzskou a americkou neochotou ke spolupráci, tak obecně nepřátelským naladěním československé a marocké veřejnosti k těmto "imperialistickým mocnostem".
Spekulovalo se o vině, nebo alespoň nečinnosti Američanů ze základny Nouasseur. Možnost přímého zásahu letadla byla vyšetřovateli jednoznačně vyloučena. Stejně tak byla vyloučena i možnost, že by iljušin uhýbal jinému letadlu. Teoretizovalo se tedy alespoň o tom, že Američané na radaru viděli československé letadlo, které bylo příliš nízko, ale záměrně je neupozornili a nechali je havarovat. To je však nesmysl.
Za prvé Američané používali jiné radiové frekvence, takže let 511 nemohli přímo kontaktovat, a za druhé na svých primárních radarech neviděli výšku, ale pouze polohu letadla.
Podle některých zdrojů se však kolem havarovaného letadla Američané z nedaleké základny "motali", a to hned po pádu, ještě před příjezdem policie a hasičů. V oficiálních vyšetřovacích materiálech však o tom nejsou žádné zmínky.
Norimberk a CasablancaObě nehody měly několik společných faktorů:
 Trosky letadla u Norimberku |
Přítomnost amerických jednotek na místě nehody by působila poněkud podezřele, zejména v souvislosti s relativně nedávnou události, nehodou ČSA u Norimberka, k níž došlo o čtyři měsíce dříve v březnu 1961. Její příčiny se nikdy nepovedlo objasnit. Obě nehody vykazovaly několik shodných rysů: v obou případech šlo o nový Il-18, v obou případech šlo o linku Praha – Bamako a v obou případech k nehodám došlo nedaleko amerických vojenských základen.
Nehoda v Casablance však ve srovnání s tou norimberskou působí jako "naprosto jasný případ". To koneckonců uznala i československá strana, která závěrečnou zprávu přijala bez větších výhrad. Odpovídala jí i závěrečná opatření, která ČSA z nehody vyvodily. Mezi nejdůležitější patřilo pečlivější zaškolení a přezkušování posádek nebo sjednocení letové dokumentace a postupů předletové přípravy.
