Klasické pády po ztrátě vztlaku tvoří jen jednu část havárií. Častější jsou případy, kdy letadlo sice letí, ale přesto kvůli chybě pilota nebo technické závadě přejde do nekontrolovaného letu nebo narazí do terénu. Jako "pády" nelze označit ani většinu nehod při přistání, což je vůbec nejnebezpečnější součást letu. Nehoda letu British Airtours číslo 28 však nepatří ani do jedné z těchto kategorií.
Při následných preventivních opatřeních tedy nebyla tak podstatná samotná příčina nehody, ale spíše analýza chování cestujících při kritické situaci.
22. srpna 1985, Manchester, Anglie
Bylo chladné a jasné ráno a na manchesterském letišti se ke startu připravoval Boeing 737 společnosti British Airtours, nízkonákladové divize British Airways, která zajišťovala především sezonní lety do turisticky oblíbených destinací. Let 28 směřoval na řecký ostrov Korfu. Naprostou většinu cestujících tvořili turisté letící na dovolenou.
Spolupráce s Českou televizíSeriál dokumentárních rekonstrukcí leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Díl "Panika zabíjí" uvidíte v neděli 6. listopadu od 20:30 na ČT2.  |
Na palubě čtyři roky starého Boeingu bylo 137 lidí včetně šesti členů posádky. Velel jim devětačtyřicetiletý kapitán Peter Terrington, který měl nalétáno téměř 8 500 hodin, z toho skoro 1300 na Boeingu 737. Druhým pilotem byl dvaapadesátiletý Brian Love (nálet přes 12 000 hodin, 345 na B-737), který právě procházel zdokonalovacím výcvikem.
"Cvičil to nejsložitější - vzlety a přistání," vzpomíná kapitán Terrington. Před startem proto piloti opakovali možné scénáře, ke kterým by teoreticky mohlo dojít:
"Briane - nouzový postup. Řídíš letadlo," načrtl situaci Terrington. "Čtyři důvody, kdy přerušit vzlet?"
"Hmm… Požár, závada, neletová konfigurace, nebo na váš povel," odpověděl bez váhání druhý pilot.
"Výborně. Budeš řídit do zastavení. Potom budeš číst nouzové postupy a já se postarám o letadlo a ATC," uzavřel kapitán.
"Když si projdete nouzový postup, dohodnete se, co kdo bude dělat, máte to jednodušší, když se náhodou něco stane," vysvětluje Terrington. Ani jeden z pilotů netušil, že budou muset právě tento postup použít za pouhých několik vteřin. Když jim vedoucí kabiny oznámil, že mají všechny cestující a dveře jsou uzavřeny, nahodili piloti motory a rozjeli se na ranvej. "BA Tours, vzlet povolen," oznámila věž. Boeing 737 se začal rozjíždět po dráze.
Prasklá pneumatika? Ne, něco horšího
"Všechno vypadalo normálně. Letadlo nabíralo rychlost. Potom jsem uslyšela tlumený výbuch. Jakoby venku něco bouchlo," vzpomíná na osudový moment Lindsay Daviesová, cestující letu 28.
Letadlo se hnalo rychlostí přes 150 km/h, stále ale nepřekonalo kritickou rychlost, takže bylo možné je zastavit na ranveji. Piloti výbuch zaregistrovali okamžitě. "Ještě jsme nedosáhli rychlosti odlepení. Rychle jsem stáhl plyn a dal revers," vzpomíná Peter Terrington.
Posádka i cestující si zprvu mysleli, že letadlu jen praskla pneumatika. Proto kapitán instruoval druhého pilota, aby brzdil opatrně. "Nechtěl jsem, aby při prudkém brzdění praskla i druhá pneumatika. Došlo by k poškození podvozku," vysvětluje Terrington.
"V zadní části motoru jsem viděla oranžové plameny. V tu chvíli mi došlo, že to nebyla prasklá pneumatika." |
Brzy se ale ukázalo, že problém bude závažnější. "V zadní části motoru jsem viděla oranžové plameny. V tu chvíli mi došlo, že to nebyla prasklá pneumatika. Ta to nemohla způsobit. Tohle bylo mnohem horší," vzpomíná Daviesová. Někteří cestující se i přes pokyny posádky, aby zůstali na svých místech, okamžitě vydali k předním východům - pryč od plamenů, které šlehaly z levého motoru k zádi letadla.
Požár vzápětí zaregistrovali i oba muži v kokpitu. "Zastavujeme. Zdá se, že nám hoří motor číslo jedna," oznámil věži kapitán Terrington.
"Vypadá to na silný požár," informoval ho dispečer z věže. Vzápětí k pojíždějícímu letadlu poslal hasičské vozy.
Kapitán s letadlem sjel z hlavní ranveje a požádal věž o pokyny k evakuaci - sám totiž neměl o rozsahu požáru představu. "Můžeme evakuovat?" "Ano, pravou stranou."
Zaseklé dveře a úzký průchod komplikovaly evakuaci
Piloti vydali pokyn k evakuaci a sami zůstali v kokpitu, aby prošli seznam povinných úkonů po přerušeném vzletu. "Nouzový manuál pro požár motoru měl čtyři strany. Evakuace cestujících byla až na posledním řádku. V dané situaci to nebylo zrovna ideální," přiznává kapitán Terrington.
Použité východy podle zprávy o letu British Airtours číslo 28
Boeing 737 má na každé straně tři únikové cesty, jenže dva východy - ty na zádi - byly blokované požárem. Věž doporučila evakuaci pravou stranou, kde byly dva použitelné východy. Jenže jeden z nich se nepovedlo hned otevřít, musel se tedy použít i jeden nalevo. U otevřených východů se začali hromadit cestující.
"Chtěli jsme zahájit evakuaci, ale lidé ucpali průchod v přepážce, kde ulička ústí do vstupní chodby. Nikdo nemohl tam ani zpátky," popisuje potíže při evakuaci letuška Joanna Toffová. Po chvíli se stevardovi povedlo otevřít i zaseklé dveře, ale evakuace stále vázla. A situace se pořád zhoršovala. Dým v kabině houstl a znemožňoval jak dýchání, tak orientaci v zakouřeném prostoru.
Piloti konečně dokončili seznam nouzových úkonů a z hořícího letadla se dostali bočními okénky kokpitu. "Udělali jsme, co se dalo," konstatoval Terrington.
Také letušky a stevard dělali, co bylo v jejich silách. Když u nouzových východů nikdo nezbyl, vydala se Joanna Toffová na pomoc těm, kteří v letadle zůstali. "Kouř byl tak hustý, že by se dal krájet. Strašný zápach," vzpomíná letuška. "Kousek dál v kabině byla holčička.
Byla úplně dezorientovaná. Vystrčila jsem ji na skluz. Pak už jen vím, že na mě volal hasič, že mám opustit letadlo. Řekla jsem, že ještě nemohu, že jsem ještě neskončila." Toffová se naposled pokusila o záchranu těch, kteří v letadle zůstali, ale marně. V kouři nemohla dýchat a nic neviděla. "Bylo vidět jen světlo od dveří. Jinak bych nenašla ani východ."
Zadní část letadla nakonec zcela zničil požár, který hasiči likvidovali celé dvě hodiny. V letadle nakonec zůstalo 52 cestujících a dvě letušky, pětapadesátá oběť zemřela o několik dní později v nemocnici. Patnáct z přeživších cestujících bylo vážně zraněno.
Měly nejrozšířenější motory své doby poruchu?
Tragédie letu 28 British Airtours byla už čtvrtou velkou nehodou roku 1985, který se nakonec stal vůbec nejtragičtějším rokem v dějinách letectví. Na manchesterském letišti se rozjelo vyšetřování v režii britského vyšetřovacího úřadu pro letecké nehody - AAIB. Na průběh vyšetřování osobně dohlížela i premiérka Thatcherová.
Vyšetřovatelům se rychle podařilo zjistit, co způsobilo požár levého motoru. "První, čeho jsme si všimli, byla díra na spodní straně křídla. Na stejné úrovni byl otvor i ve vnějším plášti motoru. Jedno souviselo s druhým," vzpomíná vyšetřovatel Stephen Moss.
Bylo tedy zřejmé, že na motoru došlo k poruše. Výbuch pak poškodil palivovou nádrž a došlo k požáru. Z pásu drobnějších trosek, které se našly na ranveji, vyšetřovatelé zjistili, která konkrétní součást motoru selhala. Byl to jeden z devíti plamenců, v nichž dochází ke směšování paliva se stlačeným vzduchem a následnému hoření.
Utržený plamenec při letu British Airtours číslo 28
Jeden z plamenců nevydržel žár a tlak žhavé směsi a explodoval. "Prolétlo to spodním panelem křídelní nádrže a prorazilo v něm velký otvor. Tudy vytekla většina paliva," popisoval vyšetřovatel. "Bylo zřejmé, že toto je hlavní příčina celé havárie."
Boeing 737 poháněly dva proudové motory Pratt & Whitney JT-8D. "V té době to byly v civilní letecké dopravě nejpoužívanější motory na světě. Bylo nutné co nejrychleji najít příčinu závady, aby se podobné neštěstí nemohlo opakovat," říká Stephen Moss.
Poměrně brzy se zjistilo i to, proč plamenec explodoval. Při kontrole dokumentů o údržbě zjistili vyšetřovatelé, že plamenec prošel před rokem a půl opravou. Při prohlídce na něm technici objevili drobné únavové trhliny. To samo o sobě není nic zvláštního a problém lze vyřešit několika způsoby. Jedním z nich je i svaření prasklin.
Jenže trhlina na dotyčném plamenci byla příliš dlouhá. "V manuálu není žádný limit omezující délku praskliny, kterou je možné svařit. Nicméně tahle byla nejdelší, jakou kdy mechanici svařovali," vysvětluje Moss. Po opětovném smontování motoru už pak nebylo možné ověřit, zda je svár bezchybný a zda "drží" dostatečně.
V následujících měsících si na levý motor opakovaně stěžovali piloti. V letovém deníku bylo jedenáct záznamů o pomalé akceleraci. Jenže nikoho nenapadlo, že by příčinou mohl být právě špatně opravený plamenec. "Ani jedna popisovaná závada nebyla důvodem k přehnaným obavám. Setkali se s tím už dřív a nepovažovali to za nic vážného," říká Stephen Moss.
Příčina nehody tedy byla stanovena. U letadel, vybavených motory tohoto typu, byla nařízena kontrola plamenců. Zůstávala však jiná palčivá otázka: jak se mohl požár rozšířit tak rychle a proč se více než třetina ze všech lidí na palubě nedokázala dostat ven?
Letadlo je nehořlavé. Jen do určité míry
Kabina pro cestující je proti případnému požáru motoru chráněna žáruvzdornou vrstvou. Ta by měla zpomalit rychlost šíření ohně natolik, aby se všichni cestující mohli z letadla dostat během 90 vteřin po zastavení - to je rozhodující hranice, na kterou jsou také letadla certifikována před uvedením do provozu.
Vyhořelá kabina Boeingu 737 při letu British Airtours číslo 28
Interiér vyhořelého letadla odhalil, že v kabině pro cestující nedošlo k explozivnímu vznícení žhavých plynů, ale že sem požár pronikl postupně. Bylo to ale nezvykle rychlé. Vyšetřovatel Chris Protheroe se snažil zjistit, proč tomu tak bylo.
Zjistil, že piloti po zjištění potíží přerušili vzlet a vysunuli obraceče tahu. Ty působí jako brzda - vyklopí se za odtokové trysky a obrátí směr odtokových plynů, které letadlo pohání. "Na fotografiích zveřejněných v tisku byl vidět vysunutý obraceč tahu levého motoru. Z obrázku by se mohlo na první pohled zdát, že vysunutý obraceč usměrnil plameny přímo proti trupu a ty ho propálily jako hořák autogenu," popisoval Protheroe. Jenže ohledání zjistilo, že letadlo nebylo příliš porušené v místě, kam obraceče směřovaly plameny. Navíc v době, kdy piloti reversory vyklopili, už poškozený motor neměl dostatečný tah, aby způsobil takovou škodu.
Zjistilo se, že požár zhoršilo něco jiného - počasí. Kapitán Terrington se rozhodl sjet z ranveje na pojezdovou dráhu. Tím ale letadlo vystavil silnému bočnímu větru. "Levou stranu hořícího letadla ofukoval svěží vítr. Ten unášel plameny z kaluže paliva hořícího pod proraženým levým křídlem. Odtud se plameny doslova "ovinuly" kolem zadní části trupu. Přesně uprostřed mezi křídly a ocasem letadla," popisuje problém Protheroe.
Pitvy ukázaly, že většina obětí neuhořela, ale zadusila se toxickým kouřem. Jeho nesnesitelnost ostatně potvrzovaly i výpovědi přeživších cestujících. Do té doby se působení kouře při požárech příliš nezkoumalo. Odborníci provedli série testů, při nichž spalovali materiály používané v letadlech - plasty z přihrádek na zavazadla nebo vycpávky sedaček. Zjistilo se, že vzniklý kouř je velmi jedovatý a už po několika nadýchnutích způsobuje omámení a následné bezvědomí.
Vyšetřovatelé tedy navrhli, aby se součástí povinného vybavení letadel staly i kukly, které mají buď zásobníky čerstvého vzduchu, nebo jsou vybaveny filtry. K realizaci tohoto opatření ale nikdy nedošlo.
Zkoumány byly také dveře východu, které se zprvu nedařilo otevřít. Zjistilo se, že problém způsobil zablokovaný mechanismus. Společnost Boeing tedy po nehodě sáhla k nápravným opatřením a konstrukci změnila, aby se situace nemohla opakovat.
Ideální versus skutečná evakuace
Zbývalo vyřešit poslední otázku - proč se některým cestujícím z letadla povedlo uniknout a jiným ne? Evakuace s omezeným počtem nouzových východů se provádí v rámci certifikace, bez níž letadlo nesmí do vzduchu. Jenže tyto "laboratorní" podmínky se nedají srovnávat s podmínkami při skutečné havárii. Strach, špatná viditelnost a problémy s dýcháním způsobily paniku.
"Vznikla panika. Zachvátila i ty, kteří nebyli kouřem ohroženi. Lidé nejčastěji popisovali své dýchací potíže tak, že jakmile se jednou nadechli kouře, měli pocit, jakoby jim zkameněly plíce," říká vyšetřovatel Ed Trimble. "Za takových podmínek je jasné, že se lidé snažili kouři uniknout. Přelézali přes sedadla i přes ostatní cestující, jen aby se dostali pryč."
Chováním cestujících v takto kritické situaci se začala zabývat psycholožka Helen Muirová. Ve vyřazeném Boeingu 737 provedla pokus s dobrovolníky. Aby se jí povedlo alespoň napodobit tlak, jemuž byli vystaveni cestující letu 28, slíbila dobrovolníkům, kteří se z letadla dostanou jako první, finanční odměnu.
"Peníze neuvěřitelně ovlivnily chování lidí. Lezli přes sedadla, jeden přes druhého, drali se dopředu. Záběry jsme promítli lidem, kteří přežili katastrofu v Manchesteru. Potvrdili, že tak to přesně na palubě letadla vypadalo," říká Muirová.
Kritickým místem letadla byl zúžený průchod mezi kabinou cestujících a chodbičkou, která vedla k nouzovému východu. Podle výpovědí letušek se právě zde hromadili cestující. Zkoušky pak ukázaly, že průchod byl příliš úzký: "Opakovanými testy jsme potvrdili, že rozšířením průchodů z 57 na 76 centimetrů se pohyb cestujících zrychlí a významně klesne pravděpodobnost, že uklouznou, upadnou, nebo něco podobného," popisuje psycholožka.
Odborníci proto doporučili několik bezpečnostních opatření. Tím hlavním bylo rozšíření průchodu. Na podlahu chodbičky také byly nainstalovány světelné pruhy, které v případě zakouření kabiny usnadňují orientaci a cestu k nouzovému východu. Poučení čekalo i na palubní průvodčí - napříště měli jednat mnohem energičtěji. "Cestující nesmějí zaváhat," konstatuje Muirová.
Psychologové naopak nedoporučili ochranné kukly, o nichž mluvili vyšetřovatelé. Podle jejich názoru by jejich používání zdržovalo evakuaci. "Vše, co se těžko nasazuje, omezuje a zpomaluje pohyb," tvrdí psycholožka.
Přeživší palubní průvodčí z letu 28 dostali později za své úsilí při záchraně cestujících medaili za statečnost. Zemřelé stevardky dostaly vyznamenání posmrtně. Většina z navržených bezpečnostních opatření se dostala do praxe a pomohla tím zvýšit bezpečnost letecké dopravy. "Jediným způsobem, jak se dokážu vyrovnat se smrtí svých 55 pasažérů, je vědomí, že létání je dnes bezpečnější," souhlasí kapitán Terrington.
