Letecké katastrofy: Spěchali, nenechali odmrazit letadlo a havarovali

  • 12
Námraza je v letectví extrémně nebezpečná. Mění aerodynamické vlastnosti křídel, což může být při startu kritické. Její podcenění stálo životy.

Jedním z nejrizikovějších faktorů, který se podílí na vzniku leteckých nehod, je počasí. Co všechno může způsobit námraza, se ukázalo při haváriích dvou letounů na přelomu 80. a 90. let.

Pátek 10. března 1989, Dryden, Kanada

V březnu ještě sever Kanady, kde leží malé městečko Dryden, obvykle svírá tuhá zima. Ani v roce 1989 tomu nebylo jinak. Dopoledne 10. března zastavil na zdejším letišti ke krátkému mezipřistání let Air Ontario 1363, který směřoval z Thunder Bay do Winnipegu.

Trasa letu Air Ontario 1363

Na lince operoval proudový letoun Fokker F-28 Fellowship, menší letadlo pro krátké a střední tratě. Na palubě bylo 65 cestujících a čtyři členové posádky: kapitán George Morwood a první důstojník Keith Mills. Zbytek posádky tvořily dvě letušky.

Letadlo bylo plně obsazené. V Kanadě začínaly jarní prázdniny a mnoho lidí cestovalo na pozdně zimní dovolenou. Ve Winnipegu měli přestoupit na další linky. Letadlo však při odletu z Thunder Bay nabralo zpoždění. Mezipřistání v Drydenu proto bylo rychlé, letadlo jen potřebovalo doplnit palivo. Posádka dokonce ani nenechala cestující vystoupit.

Piloti spěchali, starosti jim přidělávalo počasí. Kvůli hustému sněžení byla malá viditelnost a teplota se pohybovala kolem nuly. "Vypadá to, že se to zhoršuje. Zatím jsme v letových limitech," přemýšlel první důstojník Mills. Piloti měli jasno: musejí odletět co nejdříve, jinak by mohli v Drydenu zůstat. A malé městečko s několika tisícovkami obyvatel rozhodně nebylo místem, kde by cestující i posádka chtěli uváznout.

Let do bílé stěny skončil po necelé minutě

Počasí se stále zhoršovalo. "Neviděla jsem ani na krok. Bylo to, jako dívat se do bílé stěny," vzpomíná letuška Sonia Hartwicková, která nehodu přežila. Letadlo se přesto rozjelo po ranveji.

Rekonstrukce vzletu letounu Fokker F-28 při letu Air Ontario 1363

Nabralo potřebnou rychlost. Jenže něco nebylo v pořádku. "Vzlet byl velmi pomalý a vláčný," popisuje Hartwicková. "Jako když vyčerpaný člověk stoupá do kopce."

"Přeletěli jsme stromy a letadlo se začalo třást," říká cestující letu 1363 Don Crawshaw. "Házelo to s námi jako v míchačce. Tak mi to připadalo." Letadlo se začalo naklánět ze strany na stranu. Poté se na moment vyrovnalo a začalo se zvedat, jenomže pak začaly otřesy znovu.

Místo nehody letounu Fokker F-28 při letu Air Ontario 1363

Letuška začala udílet nouzové pokyny. "Slyšela jsem, jak lidé křičí a ječí. Bylo to strašné. Bylo jasné, že havarujeme," vzpomíná Sonia Hartwicková.

Fokker zachytil o stromy za letištěm a necelou minutu po vzletu se zřítil do lesa. Při nárazu se utrhl celý pravý bok letadla, takže se velká část lidí dostala ven a unikla požáru, který v troskách po dopadu vypukl. Z trosek se zachránilo 45 osob, zahynulo však 24 lidí včetně obou pilotů a jedné stevardky.

Vyšetřování zkomplikovaly zničené černé skříňky

Na místo se sjeli vyšetřovatelé z Kanadského úřadu pro bezpečnost letového provozu. Z trosek Fokkeru vyprostili oba letové zapisovače, ale po jejich otevření se zjistilo, že skříňky neodolaly dlouhotrvajícímu silnému žáru. "To bylo velké zklamání, protože nám nezbývalo, než posbírat dostupné informace a vzájemným porovnáním zjistit, nakolik jsou hodnověrné," říká vyšetřovatel David Rohrer.

Sledujte v televizi

Seriál dokumentárních rekonstrukcí leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Díl "Vražedná námraza" uvidíte v neděli 27. listopadu od 20:30 na ČT2.

Prvním krokem bylo ohledání místa nehody. Vyšetřovací tým prozkoumal ranvej i trasu, kudy letadlo letělo. Zjistili, že v lese byly osekané špičky stromů. To znamenalo, že letadlo nemohlo nabrat výšku. Potvrdily to i výpovědi svědků.

Vyšetřovatelé také podrobně zrekonstruovali události toho dne. Letadlo začalo svou službu ráno letem z Winnipegu do Thunder Bay. Tam se ale věci začaly komplikovat: kvůli špatnému počasí jiné aerolinky rušily lety a snažily se svým cestujícím najít jiné spoje. Na palubu malého Fokkeru se na poslední chvíli doplnilo dalších deset cestujících. Letadlo přesáhlo povolenou vzletovou hmotnost.

Piloti museli nechat odčerpat část paliva. Tím nabrali asi hodinové zpoždění a při mezipřistání v Drydenu museli palivo opět dotankovat, aby měli dost na cestu do Winnipegu. To upoutalo pozornost vyšetřovatelů: nemohli piloti při výpočtu, kolik paliva mají dobrat, udělat chybu? Přetížení by nehodu vysvětlovalo.

Přetížení ani porucha nehodu nezpůsobily

Potřebný formulář s výpočtem zatížení a rozložení nákladu, tzv. loadsheet, se ale na letišti v Drydenu nenašel. Jediný exemplář byl na palubě letadla, kde při havárii shořel. Vyšetřovatelé museli vzletovou váhu spočítat znovu. Došli ale k závěru, že letadlo přetížené nebylo.

Vyšetřování pokračovalo a bylo nutné rozšířit jeho záběr. Novým vedením vyšetřování byl pověřen soudce Virgil Moshansky, který měl také bohaté letecké zkušenosti. Pod jeho vedením se tým zaměřil na stav letadla.

Přeživší letuška Sonia Hartwicková uvedla, že letadlo mělo několik dní před nehodou technické problémy. "Po vzletu jsem uviděla kouř a ucítila zápach." Letuška si myslela, že hoří vybavení letadla, ale oheň nikde nenašla. "Řekli nám, že to nějak souvisí s olejem a pomocnou zdrojovou jednotkou APU. Ten den se kouř objevoval při každém vzletu."

Pozornost vyšetřovatelů se tedy zaměřila na pomocnou jednotku, která před startem poskytuje potřebnou energii k nastartování motorů. Kdyby začala při vzletu hořet, mohlo to být příčinou nehody. Ze záznamů o údržbě letadla se ale zjistilo, že APU ten den vůbec nefungovala.

Pomocná zdrojová jednotkou (APU) v letadle Fokker F-28

APU tedy nehodu nezavinila, ale vedla k jiným komplikacím. Zjistilo se, že letadlo v Drydenu doplňovalo palivo s jedním běžícím motorem. Posádka měla totiž obavy, že kdyby vypnuli oba motory, nemuseli by je už znova spustit. Pomocné zařízení, které by to umožnilo, na letišti v Drydenu nebylo. "Kapitán Morwood byl nucen provádět takzvaný hot refueling, tedy tankování paliva při běžícím motoru," říká David Rohrer. Tento postup, ačkoli není zakázaný, může zvyšovat riziko požáru.

Ředitel drydenského letiště navíc vypověděl, že před havárií slyšel explozi, což podle něj nasvědčovalo samovznícení paliva nebo poruše motorů. Vyšetřovatelé odvezli trosky motorů do laboratoří a podrobili je testům. Žádné známky poruchy ani požáru se ale nenašly.

Jak se připravují letadla, aby mohla v zimě létat

Odmrazování je aktuální, když se teplota pohybuje pod třemi stupni nad nulou v kombinaci se zvýšenou vlhkostí vzduchu a vznikají takové meteorologické jevy, jako je jinovatka, mrznoucí mlha, mrznoucí déšť, sněžení a podobně.

Námraza může vzniknout na křídlech letadla, i když venku právě dvakrát nemrzne:  stačí i teploty lehce nad nulou. Na svědomí ji má totiž palivo, která se během letu v nádržích podchladí. Po přistání je horní potah křídel podchlazený, a tak k jeho povrchu přimrzne vlhkost obsažená ve vzduchu. Této námraze se říká "Cold soak effect".

Odmrazování se v současnosti provádí ve dvou fázích. Nejdříve je letadlo pomocí proudu směsi speciální kapaliny s 85°C teplou vodou zbaveno námrazy i zbytků sněhu (větší nánosy sněhu a ledu jsou předem odstraněny mechanicky). Druhá fáze se nazývá "anti-icing" a jde o prevenci před tvorbou další námrazy.

Tzv. De-icing a anti-icing trvá zhruba 5 minut (a více), záleží na dovednostech sprejera, velikosti letadla a množství a charakteru námrazy.

Podrobnosti se dočtete v této reportáži z pražského letiště Ruzyně.

Pak se pozornost vyšetřovatelů konečně zaměřila správným směrem. Svědecké výpovědi přeživších se totiž shodovaly na jedné podstatné věci: "Všichni tvrdili, že na vlastní oči viděli, že na křídlech letounu byl před vzletem sníh a led," říká David Rohrer. Fokker F-28 měl sice odmrazování náběžných hran křídel a testy ukázaly, že odmrazovací systém fungoval správně; jenže odmrazil pouze náběžné hrany. Led na plochách křídel zůstal.

Vyšetřovatelé požádali o pomoc výrobce letounu, zástupce firmy Fokker. Počítačové simulace ukázaly, že právě námraza byla klíčovým problémem. Kvůli použitému profilu křídla bylo letadlo velmi citlivé už na malé množství námrazy. "Došli k závěru, že již malá vrstva námrazy mohla narušit proudění na horní straně křídla tak, že došlo ke ztrátě vztlaku," říká soudce Moshansky.

Vyšetřovatel Frank Black vysvětluje, co tedy nehodě předcházelo: "Stěží se odlepili od země, došlo k přetažení letadla a ztrátě vztlaku. Potom narazili do stromů, prudce zpomalili a letadlo se rozpadlo."

Osudová chyba: piloti nepožádali o odmrazování

Námraza je sice pro letadla nebezpečná, ale na letištích jsou na ni připraveni. Před letem se stroje ošetřují speciálními chemikáliemi, které námrazu z povrchu odstraní. Ale posádka letu 1363 o odmrazení nepožádala.

Problémem byla nefunkční jednotka APU, respektive běžící motor, který piloti nechtěli vypnout. Předpisy společnosti totiž zakazovaly provádět odmrazování letadla při běžícím motoru: "Kapalinu by mohly nasát motory, odtud by se mohly nepříjemné výpary dostat do klimatizační jednotky a do kabiny cestujících," objasňuje Frank Black.

Před osudovým startem řešil kapitán Morwood několik problémů, které v důsledku vyústily ve zpoždění. Podle výpovědí svědků telefonoval kapitán z drydenského letiště a byl přitom hodně rozladěný.

"Byl rozzlobený a měl obavy o své cestující," říká letuška Hartwicková. Kapitán měl za sebou náročný týden, těšil se na nadcházející dovolenou s rodinou a přitom musel řešit spoustu problémů: nefunkční jednotkou APU počínaje a zmatky na letišti v Thunder Bay konče. Letadlo mělo zpoždění a kapitán Morwood si přitom byl vědom své odpovědnosti: "Spousta lidí musí stihnout navazující spoje. Zkusíme je nezklamat."

Posádka pod vedením nervózního kapitána tedy spěchala. Piloti nepožádali o odmrazování, protože se domnívali, že to není potřeba.

Letoun Fokker F-28 v nepříznivých podmínkách

Nebezpečná vrstvička námrazy na křídlech totiž nemusela být vidět, zejména při pohledu z pilotní kabiny.

Vznikala rychle a nenápadně: palivo v křídelních nádržích bylo po předchozím letu prochlazené na teplotu hluboce pod bodem mrazu a ani naředění novým palivem to nezměnilo. Křídla se neustále prochlazovala zevnitř a způsobila rychlé zledovatění padajícího sněhu. Podle vyšetřovatelů kapitán nevěděl o probíhajícím procesu, zvaném cold soaking.

Nehodu zavinila společnost zanedbáním údržby

Kapitán Morwood ale podle komise nebyl hlavním viníkem nehody. Podle komise padala vina na společnost Air Ontario, která nechala letadlo létat bez funkční pomocné jednotky APU. "Kvůli nedostatku náhradních dílů odkládali některé opravy, které měly být dávno hotové. Byli známí tím, že si zkoušeli vypůjčit náhradní díly od jiných provozovatelů F-28 po celé Kanadě," popisuje chování společnosti soudce Moshansky. Společnost se navíc chtěla vyhnout ztrátám, které by přinesla mimořádná oprava letadla a jeho dočasné uzemnění.

Soudce se rozhodl vydat veřejnou předběžnou zprávu ještě před uzavřením vyšetřování: poznatek o mimořádné citlivosti Fokkeru F-28 na námrazu byl životně důležitý. Zpráva se ale k aeroliniím a posádkám nikdy nedostala.

New York, 22. března 1992

Let USAir 405 z newyorského letiště La Guardia mířil do Clevelandu. Fokker F-28 se před devátou hodinou večerní připravoval ke vzletu. Letounu, na jehož palubě bylo celkem 51 osob, velel čtyřiačtyřicetiletý kapitán Wallace Majure, prvním důstojníkem byl třicetiletý John Rachuba.

Letadlo bylo připraveno ke startu. Během pobytu na zemi ho pozemní personál dvakrát odmrazil. O třetí odmrazování, po půlhodině čekání na pojezdových drahách, už posádka nepožádala. "Kam dohlédnu, žádná námraza," zkoumal křídla pohledem z okénka druhý pilot.

Záchranáři odnášejí cestující letu USAir 405.

Fokker F-28 se rozjel po dráze, nabral potřebnou rychlos, ale ve chvíli, kdy začal kapitán přitahovat řízení, se stroj nezvedl do vzduchu tak, jak měl. Letadlo nemělo dostatečný vztlak a několik vteřin po vzletu se zřítilo do zálivu Flushing Bay. Při neštěstí zahynulo 27 z 51 osob na palubě.

Nehoda z Drydenu a nehoda v New Yorku mají mnoho společného. Šlo taktéž o F-28, při nehodě sněžilo, panovaly teploty kolem nuly a letadlo po vzletu nemělo dostatečný vztlak, takže se zřítilo. Obě posádky byly také pod časovým tlakem: měly zpoždění a hrozilo zrušení letů.

Jedno ze dvou odmrazování letounu Fokker F-28 při letu USAir 405

I v případě letu USAir 405 se zjistilo, že příčinou nehody byla námraza na křídlech. Piloti o ní nevěděli, na křídlech nic neviděli. "Kapitán stál před těžkým rozhodnutím.

Kdyby se rozhodl pro třetí odstranění námrazy, musel by vyrolovat z řady čekajících letadel, vrátit se na stojánku a požádat o přistavení odmrazovací soupravy," říká vyšetřovatel Robert Benzon. "To by způsobilo další dlouhé zdržení a v konečném důsledku by to mohlo vést až ke zrušení letu."

Ztracená zpráva mohla katastrofě zabránit

"Kdyby se řídili mými doporučeními z předběžné zprávy, mohli katastrofě předejít," konstatuje soudce Virgil Moshansky. Zpráva upozorňovala, že se námraza může na křídlech opětovně vytvořit i během delšího čekání na vzlet. K odmrazení se totiž běžně používala kapalina, která účinkovala po omezenou dobu: maximálně 15 minut.

Z pozorování na letištích však vyšetřovatelé zjistili, že mezi odmrazením a vzletem může uběhnout půl hodiny i více. Moshanského zpráva proto doporučila přemístit odmrazovací soupravy přímo na čáru vyčkávání, aby letadla mohla být ošetřena těsně před vzletem.

Zkoušky odmrazování

Moshansky také doporučoval používání nového typu odmrazovacího roztoku. Ten dokázal zabránit vzniku námrazy asi na tři čtvrtě hodiny. "Roztok číslo 2 byl hustší, skoro slizký. A byl určitě účinnější," říká vyšetřovatel Frank Black.

Předběžná zpráva z Drydenu také upozorňovala na vizuální kontrolu křídel: omezený výhled z kokpitu nestačil. Pilotům bylo doporučeno prohlédnout křídla i z kabiny pro cestující.

Jenže Moshanského předběžná zpráva z Drydenu se ke společnostem a posádkám nikdy nedostala, ačkoli ji soudce zaslal na Federální úřad pro letectví. "Podle mě se válí u někoho v šuplíku," krčí rameny soudce Moshansky.

Odmrazování letounu

Po obou nehodách se letecký svět poučil. V dnešní době se používají nové odmrazovací materiály, které účinkují až dvě hodiny a letadla se odmrazují až na vyčkávací čáře. Varování však dostaly i letecké společnosti: "Dopravci dostali jasně najevo, že v případě havárie ponesou svůj díl odpovědnosti," říká Frank Black.

Vyšetřovatel Robert Benzon uzavírá: "Už nikdy nedošlo v civilní letecké dopravě ke ztrátám na životech kvůli námraze. Byla to drahá lekce, ale konečně jsme se poučili."