Miami Beach, Florida, 19. prosince 2005
Ve floridském Miami se kolem půl třetí odpoledne chystalo po krátkém mezipřistání k odletu letadlo společnosti Chalk´s Ocean Airways. Let 101 směřoval do bahamského Bimini. Linka však nestartovala z miamského letiště, nýbrž z tamního přístavu.
Trasa letu 101
Linku malé letecké společnosti mezi Fort Lauderdale a Bahamami totiž zajišťovaly poněkud nezvyklé stroje. Společnost vlastnila pět strojů Grumman G-73T Mallard.
Byly to létající čluny, takzvané amfibie. Jejich používání je výhodné zejména v zemích, které se rozkládají na malých ostrovech. Amfibie totiž mohou startovat a přistávat na mořské hladině. Grumman Mallard, poháněný dvěma turbovrtulovými motory, měl zatahovací podvozek, takže mohl startovat jak z moře, tak z normálního letiště. Chalk´s Ocean Airways byla jedinou společností, která tato letadla používala k přepravě cestujících.
Letu 101 velela sedmatřicetiletá kapitánka Michele Marksová. Druhým členem posádky byl čtyřiačtyřicetiletý druhý pilot Paul DeSanctis. Zvláštní stroj, na jehož palubu se vešlo 17 cestujících, nabral v Miami dva pasažéry, pak prokličkoval mezi loďmi v přístavu a rozjel se ke vzletu.
Start hydroplánu je z hlediska pilotáže nejtěžší částí letu. "Dokud je letoun na vodě, do vzduchu se mu nechce," vysvětluje Eric Weber, bývalý pilot společnosti Chalk´s Ocean Airways. "Po odlepení, říkáme tomu krok vzhůru, se už se chová jako normální letadlo. Při větších vlnách to bývá dřina."
Minutu po vzletu přišel pád, nikdo nepřežil
Linka 101 ale vzlétla bez problémů a zahájila stoupání. Jenže krátký let, který měl trvat necelou půlhodinu, skončil předčasně asi minutu po vzletu. Najednou se letadlo vymklo kontrole a z výšky asi 1,5 kilometru se řítilo k mořské hladině. Piloti netušili, co se stalo, a neměli čas situaci řešit. Letoun se roztříštil o hladinu a trosky se okamžitě potopily.
Nehoda měla mnoho svědků. Sledovali ji jak šokovaní turisté z pláže, tak i záchranáři z pobřežní stráže. Okamžitě vyhlásili poplach a vyrazili na místo, kam trosky letadla dopadly. "Jeli jsme na místo dopadu tak rychle, jak se dalo. Hlavou se mi honilo tisíc myšlenek. Byl jsem nervózní a vystrašený, byl to jistý druh adrenalinu. Chtěl jsem něco udělat, zachránit lidi, ale zároveň jsem si uvědomoval, že na tohle nás žádný výcvik nemohl připravit," vzpomíná záchranář Lucas Bocanegra.
Záchranné práce po havárii letu 101
Nikoho živého však záchranáři nenašli, na pobřeží odváželi pouze mrtvá těla. Nikdo z 20 osob na palubě Mallardu nehodu nepřežil. Zahynuli oba piloti i osmnáct cestujících. Letadlo mělo sice jen sedmnáct míst, ale na palubě byly také tři malé děti, které neměly vlastní sedačku. Většina cestujících se vracela z předvánočních nákupů z Floridy.
Tragédie měla obrovský dopad, a to jak na leteckou společnost Chalk´s Ocean Airways, která měla pouze pět letadel stejného typu a její zaměstnanci mezi sebou měli blízké vztahy, tak na město Bimini, kam let směřoval a odkud pocházela většina obětí.
Jenom jedna černá skříňka… a ještě k tomu nefunkční
Na místo nehody okamžitě vyrazili vyšetřovatelé z Národního úřadu pro bezpečnost v dopravě (NTSB). Vedením vyšetřování byl pověřen inspektor Bill English, který na hydroplánech sám létal. Společnost Chalk´s Ocean Airways dobře znal. "Měly dobrou pověst. Byly to nejstarší nepřetržitě fungující aerolinie."
Sledujte v televiziSeriál dokumentárních rekonstrukcí leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Díl "Selhání systému" uvidíte v neděli 11. prosince od 20:30 na ČT2. |
Vyšetřovatelům se brzy povedlo z trosek na mořském dně vyzvednout černou skříňku. Společnost do svých Mallardů nechala nainstalovat pouze jeden typ zapisovače, záznamník hovorů v pilotní kabině. Jenže po jeho otevření se zjistilo, že data jsou bezcenná. Záznamník měl poškozenou mazací hlavu, takže se záznam průběžně nepřemazával a jen se zapisovaly nové "vrstvy". Výsledkem byla nesrozumitelná změť mnoha překrývajících se hlasů.
Data, která by vyšetřovatelům mohl poskytnout chybějící záznamník letových údajů, se povedlo alespoň částečně nahradit díky náhodě. Jeden ze svědků, který nehodu pozoroval z pláže, pořídil videozáznam posledních vteřin letu 101. Záznam potvrdil výpovědi svědků. "Na videozáznamu bylo vidět, jak se ulomilo křídlo, zbytek letounu se začal točit na druhou stranu a vzápětí se objevily plameny a kouř," popisuje vyšetřovatel English.
Letadlům se křídla běžně neulamují
"K oddělení křídla od draku letadla dochází v současné době velmi zřídka," říká vyšetřovatel Bart Crotty. Po vyproštění trosek z mořského dna se mohli vyšetřovatelé pustit do řešení zásadní otázky, proč se křídlo letounu odlomilo.
Vyšetřovací tým prověřil několik teorií. Ulomení křídla by teoreticky mohla zapříčinit silná turbulence. Jenže to, jak se ukázalo, bylo onoho dne vyloučeno, počasí bylo dobré a vítr klidný. Další uvažovanou možností bylo to, že letoun při startu na něco narazil. Ve vodě se může objevit kus dřeva či něco jiného, na rozdíl od úzkostlivě udržovaných letištních ranvejí.
Pak vyšetřovatelé narazili na jinou stopu. Americký letecký úřad FAA vydal varování, že na letounech Grumman Mallard mohou být vadné šrouby, které by mohly vést k utržení vrtulí. To by klidně mohlo způsobit vážné poškození až odlomení křídla. Jenže ohledání trosek tuto možnost vyvrátilo: "Zjistili jsme, že všechny listy vrtulí byly na svém místě. Jejich ohnutí naopak dokazovalo, že pracovaly správně, až do nárazu na vodu," konstatuje Bill English.
Na odlomeném křídle však vyšetřovatelé našli jinou indicii. Část křídla pokrývaly spaliny, což mohlo svědčit o prudkém požáru, případně výbuchu. Mohl být příčinou nehody teroristický útok? Jedním z cestujících letu 101 byl i Kubánec Sergio Danguillecourt, majitel společnosti Rum Bacardi a ostrý kritik Castrova režimu. Nabízela se tedy možnost, že se jej političtí oponenti pokusili "odstranit".
Vyšetřovatelé proto požádali o pomoc FBI. Jenže analýzy v laboratořích federálního vyšetřovacího úřadu ukázaly, že šlo o obyčejné saze po požáru paliva z porušené nádrže. Žádné chemické ani mechanické stopy po výbuchu trhaviny se nenašly.
Únavový lom mezi rázovými
Mezitím vyšetřovatelé z NTSB pokračovali v analýze trosek. Narazili na další důležitou stopu: většina úlomků z poškozeného křídla měla ostré hrany, které odpovídají rázovému lomu. Ten vzniká náhlým, příliš silným zatížením materiálu. V některých místech však byly lomy únavové s oblými hranami.
Únavový lom vzniká v místech, kde se materiál namáhá opakovaně. "Únava materiálu je proces, při kterém je kov – nosník nebo cokoli jiného – opakovaně zatěžován a odlehčován," vysvětluje vyšetřovatel Bill English. "Lze si to představit jako opakované ohýbání listu papíru. Když to budete dělat dostatečně dlouho, nakonec se zlomí."
Vyšetřovatelé se proto zaměřili na historii havarovaného letadla. Zjistili, že šlo o velice starý stroj. Mallard byl vyroben v roce 1947. Od té doby prošel nespočetnými opravami. "To, že používali ke vzletu a přistání vodní hladinu představovalo pro stroj větší namáhání. Tím, že je hydroplán často ve slané vodě, působí také koroze mnohem rychleji než na letadlech, která létají z pozemních letišť," podotýká odborník na strukturální změny materiálů Clint Crookshanks.
Prasklina na křídle hydroplánu Grumman G-73T Mallard před havárií
Záznamy o údržbě letadel ukázaly, že všechny letouny společnosti Chalk Airways měly téměř neustále problémy s korozí. "Množství oprav bylo provedeno nekvalitě a neodborně. Na dvakrát, na třikrát vrtané díry, výbrusy zkorodovaných ploch, praskliny na materiálu," říká Bart Crotty.
Křídlo Mallardu bylo tvořeno dvěma nosníky, mezi kterými procházely takzvané stringery. Dohromady tvořily palivovou nádrž a vše bylo kryto aerodynamickým potahem. A právě na spodní straně potahu křídla našli vyšetřovatelé pozůstatek velké opravy: přeplátování popraskaného materiálu.
Namáhání křídel při vzletu
Křídla patří mezi nejvíce namáhané části letadla. "Vždy, když letadlo vzlétá, je křídlo namáháno vztlakem, který letadlo zvedá do vzduchu. Když přistane, křídlo se odlehčí," vysvětluje Bill English. Toto opakované namáhání vede ke vzniku únavových lomů.
Mechanici opravovali jen následky, nikoli příčinu
Únavový lom se našel jak na přelomeném přeplátování, tak pod ním. V únavových trhlinách se našly i vyvrtané dírky, které tam udělali mechanici ve snaze zastavit rozrůstání prasklin.
"Aby se zabránilo dalšímu rozšiřování praskliny, vyvrtá se na konci otvor, tím se rozloží napětí a prasklina by se neměla rozšiřovat," vysvětluje English. Mechanici společnosti Chalk´s Ocean Airways vyvrtali tři otvory, ale praskliny se šířily dál. Proto potah přeplátovali. Ani to ale nepomohlo.
Průsak paliva z hydroplánu Grumman G-73T Mallard při letu 101
Zalepený průsak
V záznamech o údržbě se našla i další závažná informace. Havarované letadlo mělo opakovaně problémy s průsakem paliva z nádrží ve křídlech. "Vždy to opravili přetěsněním nádrže nebo jiným podobným způsobem. Zdálo se, že jde o opakovanou závadu," vzpomíná bývalý pilot společnosti Eric Weber. Jenže opakované zalepování prasklin v palivové nádrži pomohlo vždy jen dočasně.
"Průsak paliva, konkrétně u tohoto typu letounu, indikoval problém s vnitřní konstrukcí křídla," říká vyšetřovatel English. "Firma Grumman vydala v roce 1963 bulletin, ve kterém upozorňovala mechaniky, že opakovaný průsak paliva je známkou strukturálních poruch konstrukce křídla."
Vyšetřovatelé proto podrobně prozkoumali trosky palivové nádrže. I pod zalepenými místy se našly únavové praskliny. Zjistilo, že byl prasklý i zásadní konstrukční prvek křídla – jeden ze stringerů.
"Zlomený stringr oslabil celé křídlo. Všechny síly působící na křídlo při vzletu a přistání nesl jenom potah. A po čase začal potah praskat," konstatuje Clint Crookshanks. Bylo jen otázkou času, kdy dojde k tragédii.
Hydroplán Grumman G-73T Mallard najíždí do vody
Velkým problémem byl i nedostatek náhradních dílů na hydroplány Mallard. Celkem jich bylo vyrobeno jen několik desítek a společnost Grumman už náhradní díly nedodávala. Společnost tedy rozebírala na náhradní díly některá starší letadla.
Piloti společnosti o potížích dobře věděli a opakovaně na ně upozorňovali. Kapitán Eric Weber nakonec společnost Chalk’s Airways opustil. "Jen já jsem zažil tři vysazení motoru během jednoho roku. Měl jsem doma ženu a čekali jsme dítě. Prostě toho bylo dost."
Chyboval i letecký úřad – společnost neměla dostat povolení
Vyšetřovací tým se nakonec zaměřil na to, jak mohla společnost s tak zanedbanými letadly dostat bezpečnostní osvědčení od amerického Federálního úřadu pro letectví (FAA). Poslední potvrzení dostala Chalk’s Ocean Airways jen necelé dva měsíce před nehodou.
Šlo o velmi starou společnost s výbornou pověstí. "Rekord v bezpečnosti Chalk´s Airways byl úžasný. Za celou dobu provozu neztratily jediného pasažéra," říká Eric Weber. Jenže v posledních dvaceti letech se společnost dostala do finančních problémů a byla nucena šetřit. A inspektor FAA nejspíš nechtěl společnosti, která měla problémů už tak dost, přidělávat další potíže tím, že by jim na delší dobu vyřadil z provozu některá letadla.
Na jejich letouny, jakožto jedny z nejstarších létajících strojů vůbec, se přitom měla vztahovat mnohem přísnější pravidla kontroly. Jenže strojů Grumman Mallard se zpřísnění předpisů netýkalo: "Uvezl jen 17 cestujících a nepatřil do kategorie dopravních letadel. Proto byl z programu doplňkových revizí vyňatý," říká Clint Crookshanks.
"Kdyby mechanici nebo někdo z úřadu pro letectví byli zodpovědní a řekli: Tohle letadlo potřebuje víc, než běžnou údržbu, potřebuje rozsáhlejší opravu... nikdy k té nehodě nemuselo dojít," konstatuje Bill English. Vyšetřovatelé proto v závěrečné zprávě doporučili, aby zpřísnil dohled na technický stav starších letadel.
Společnosti Chalk’s Ocean Airways však už nic nepomohlo. Několik měsíců po zveřejnění závěrečné zprávy definitivně zkrachovala. "Společnost měla dlouhou historii a téměř rodinné vztahy jak vůči zaměstnancům, tak vůči cestujícím. Vidět úpadek takových aerolinií a zrušení letadel je velmi smutná záležitost pro každého, kdo má rád letadla a létání," uzavírá kapitán Weber.
