Palivo na minimu...

Palivo na minimu... | foto: ČT

Proč se Boeing zřítil na terasu rodinného domu

  • 23
Kvůli jedinému slovu, zdá se. "Došlo nám palivo, žádáme naléhavě o přistání, prosím!" totiž podle dispečerů nebylo dostatečně naléhavé.

Každý ve svém zaměstnání udělá někdy chybu. Zatímco ve většině případů je ale výsledkem nedorozumění třeba špatně vyplněný formulář, překlepy nebo zbytečně utracené finance, v případě leteckého cestovního průmyslu může omyl mít na svědomí i desítky lidských životu. Přestože jsou komunikační zvyky leteckého provozu propracované právě s ohledem na bezpečnost a jednoznačnost, bývá nedorozumění častou příčinou leteckých tragédií. Tak tomu bylo bohužel i v případě letu 55 společnosti Avianca Airlines, kdy kvůli nedorozumění pilotů a dispečerů zemřelo 75 lidí.


Dokumentární rekonstrukce Letecké katastrofy

Tento článek vychází z kanadské dokumentární rekonstrukce Mayday, kterou vysílá Česká televize pod názvem Letecké katastrofy. Článek připravujeme ve spolupráci s ČT.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Většina snímků z článku pochází právě z dílu Letecké katastrofy: Mlha nad New Yorkem (Mayday: Missing Over New York), který vysílá Česká televize na programu ČT1 v úterý 29.1. od 21:20.

Více o pořadu zde

25. ledna 1990

Mlha, déšť, silný vítr. Pro létání, a především přistávání, dost špatné podmínky. Vedoucí letového provozu na newyorkském Kennedyho mezinárodním letišti žádají nadřízené ve Washingtonu, aby směli prodloužit intervaly mezi jednotlivými přistáními. Vedení je ale neoblomné: 33 letadel za hodinu, ani o jedno méně.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Mezitím se na letišti ve slunečné kolumbijské Bogotě připravuje ke startu pravidelná linka do New Yorku. Při tankování paliva nezapomněl palubní inženýr Mathias Moyano na dostatečnou rezervu, v nádržích mají dost kerosenu na dvě hodiny letu nad plán.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Takže fakt, že je dispečeři před přistáním v New Yorku vyzvali k vyčkávání ve vyčkávacím okruhu, vzali piloti klidně. Kapitán měl za to, že rezervu mají dostatečnou. V případě nouze měli navíc možnost doletět na záložní letiště v Bostonu.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

V kokpitu letounu Boeing 707 sedí jednapadesátiletý kapitán Laureano Caviedes a druhý pilot, osmadvacetiletý Mauricio Klotz. Ten nemá ještě s letadlem 707 velké zkušenosti, létá s ním teprve čtyři měsíce, podobně, jako palubní inženýr Moyano. "Byla to velmi zkušená posádka, která už cestu do New Yorku několikrát absolvovala. Znali trasu i postupy navigační služby. Nebylo to pro ně nic nového," uvedl o nich právník společnosti Avianca George Tompkins.

Situace na letišti JFK v New Yorku se zhoršovala. Dispečeři měli ve vzduchu více letadel, než se jim líbilo, a přilétala další. Letiště jelo na plný plyn, škaredé počasí ovšem práci nijak neusnadňovalo. Dodržet limit 33 letadel na hodinu nebylo v lidských silách. Let Avianca 52 krouží na okruhu Norfolk Vortac nad Atlantickým oceánem. Podle záznamů se zřejmě nezeptali na počasí v oblasti přistání, takže ani nevěděli, proč musejí čekat.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Vzdušný prostor nad severovýchodem Spojených států patří k nejvytíženějším ve světě. Letadla přilétající ze zámoří si běžně předává několik dispečerů, kteří je postupně směřují na jedno z newyorkských letišť - Kennedyho, La Guardia a Newark. Let Avianca číslo 52 si postupně předá šest dispečerů. Kromě nich mají na starosti více než desítku letadel čekajících ve vzduchu, a samozřejmě nová a nová, přilétající z celého světa. Několik letadel provedlo v nepříznivém počasí neúspěšný pokus o přistání a musí si zopakovat přiblížení.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Po 19 minutách kroužení nad Norfolkem dostanou piloti povolení pokračovat na New York. Brzy spotřebují palivo určené na cestu a přepnou na rezervu. Druhý pilot se tedy raději ujišťuje, zda jejich záložní letiště v Bostonu má možnost je přijmout. Dispečer z Washingtonu slíbil, že se na to podívá, ale pak na to v návalu dalších povinností zapomněl.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Piloti Avianca už začínali být netrpěliví. Na okruhu kroužili už desítky minut a rezerva, která se původně zdála bytí víc než dostatečná, se valem tenčila. Druhý pilot tedy kontaktoval věž a ujistil se, že s nimi počítají. Mladší pilot měl na starost komunikaci se zemí, neboť kapitánova angličtina byla podprůměrná. Ze záznamu je ostatně patrné, že kapitán se několikráte přeptal druhého pilota, aby se ujistil, co jim pozemní personál hlásil do rádia.

"Avianka 0-5-2, momentálně to vypadá, že vás středisko New York pozdrží přibližně třicet minut. Očekávejte povolení k přistání do půl hodiny. Stále ještě chcete prověřit záložní letiště? Zjistím, jak to vypadá v Bostonu," napravuje dispečer svoje opomenutí. Za chvíli hlásí, že Boston je volný a může je když tak přijmout. Palubní inženýr zběžně propočítává, kolik minut letu jim ještě palivová rezerva umožňuje.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Na starším kapitánovi se navíc projevovala i únava. Téměř šest hodin už totiž řídil velké dopravní letadlo bez autopilota. Systém pro automatické řízení letadla byl nefunkční a technici jej před odletem nestihli spravit.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Piloti dostali ze země pokyn zaujmout novou vyčkávací pozici, tentokrát nad New Jersey, pouhých 70 km od letiště. Cestující už byli netrpěliví, a ani sdělení kapitána je příliš neuklidnilo: "Dámy a pánové, hovoří kapitán. Omlouvám se za zdržení způsobené hustým provozem na letišti v New Yorku. Zůstaňte prosím na svých místech a připoutejte se. Děkuji vám." Byla to poslední slova, která cestující od kapitána slyšeli.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Unavení a frustrovaní piloti jsou nyní v péči newyorkských dispečerů. Ti bývají strozí i za normálních okolností. Teď, když mají ve vzduchu 39 letadel, je jejich komunikace ještě úsečnější.

"Avianca 0-5-2, klesejte na hladinu 140. Další instrukce na 0139."

Po více než pěti hodinách se konečně zdá, že je řada na nich: "Avianca 0-5-2, dráhová dohlednost 700 metrů, souhlasíte s přiblížením?" Piloti vděčně přisvědčují, ale zakrátko jsou opět na vyčkávacím okruhu, tentokráte Cameron.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Piloti vědí, že jde do tuhého, a zeptají se dispečera, jestli může odhadnout, jak dlouho to ještě bude trvat. Dispečer jim nejprve oznámí, že je možná "může vzít hned", vzápětí ale přijde studená sprcha: "Avianca 0-5-2, jak jsem se právě dozvěděl, délku zdržení nelze odhadnout. Točte vlevo, kurs 0-9-0, vyčkávejte na Cameron v hladině 1-1-0."

Avianca 52 už během letu nabrala třičtvrtěhodinové zpoždění. Dalších 25 minut už kroužili, celkem na třech okruzích. Když se piloti dozvědí, že mají "další instrukce očekávat za dvacet minut," stres v kokpitu stoupá.


Komunikace mezi piloty a dispečinkem

Bold text

"Měli bychom dostat přednost, dochází nám palivo!" žádal druhý pilot dispečera.

"Jak dlouho ještě vydržíte a které je vaše záložní letiště?"

"Čekejte." Palubní inženýr provedl další rychlý výpočet.

"Pane, můžeme vyčkávat ještě pět minut, víc ne."

"Rozumím. Které je vaše záložní letiště?"

"Boston, ale tam by měli mít taky husto."

"Avianka 0-5-2, opakujte."

"Říkal jsem Boston, ale tam nedoletíme. Dochází nám palivo."

"Avianca 0-5-2, přistání na Kennedy povoleno, kurs 0-4-0, hladina 1-1-0, rychlost 1-8-0."

(kompletní přepis na stránkách aviation-safety.net)

Posádka měla pocit, že je předávají řídícímu na přibližovacím stanovišti. Určili jim kurs a nařídili klesnout. Je to i slyšet na záznamu hovorů z kabiny – "konečně se o nás někdo postará..." Jenže při předání letadla si dispečeři nepředali zmínku o kritickém stavu paliva. Na zemi zkrátka nevěděli, že je krize na spadnutí.

Konečně přistáváme

Posádka konečně dostala povolení k přiblížení a přistání. Piloti v příručce hledají postup, pokud by ve špatném počasí nenašli ranvej a museli přistání opakovat. Jelikož mají téměř prázdné nádrže, mohlo by prudší stoupání zapříčinit, že by čerpadla nedosáhla na palivo, což by způsobilo zástavu motorů.

"Dnes bude k večeři hamburger," řekl druhý pilot s oddechnutím, když konečně klesali na přistání.

Prakticky jim zbývá jen jediný pokus, další už jsou riskantní. "Palubní inženýr musel vědět, že už nemají palivo. Jakmile nasadili na přistání, měl říct: toto je jediný pokus, který máme. Místo toho ale mlčel," nechápe vyšetřovatel Barry Trotter. Hlasový zapisovač zaznamenal, že kapitánovi dělal stav paliva velké starosti. Utrhoval se na prvního důstojníka, když vysouval klapky a konfiguroval letadlo.

Při přistávání se letadlo s palivem na deset minut letu, tři kilometry od přistávací dráhy, dostalo do silného střihu větru.  "Vítr dosahoval síly 90 kilometrů v hodině, ale ve výšce 150 metrů nad zemí to už bylo jen 30. Takový rozdíl během klesání z tří set metrů, to už je hodně," přibližuje Trotter.

Vítr náhle změnil směr a letadlo prudce kleslo. Kapitán stále ještě neviděl dráhu. Světla mu v husté mlze vůbec nepomáhala.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)


Rozezněl se varovný systém, varující před zřícením. 150 metrů nad zemí, tři kilometry od dráhy, musí kapitán přidat plyn, odvrátit pád... a spálit tak podstatnou část zbývajícího paliva.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem) Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Kapitán rychle nařizuje zasunout podvozek. Druhý pilot hlásil nezdařené přiblížení a žádal o nový pokus. "Řekněte jim, že jsme v nouzi," dodal kapitán, zatímco točil na nové přiblížení. "Řekl jste mu, že jsme v nouzi?" "Ano pane." Bohužel nepoužil slova "nouze".

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

"Avianca 0-5-2, vrátím vás dvacet kilometrů na severovýchod a navedu zpět na přiblížení. Zvládnete to?" ptal se dispečer? Druhý pilot odvětil, že snad ano. Zde spatřuje Trotter velkou chybu: "Byli na suchu, ale nic neřekli. Nechali dispečera, aby je odeslal zpátky na okruh, až za vnější návěstidlo, nějakých dvacet kilometrů."

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Piloti se domnívali, že dispečeři o jejich zoufalém stavu vědí, že půjdou přednostně na přistání. Dispečer je ale poslal na delší okruh.

Došlo palivo

V letadle zablikala světla, neklamná známka toho, že se motorům nedostává paliva. Netrvá dlouho, a inženýr vykřikl: "Vysadil motor číslo čtyři!" Ostatní motory jej vzápětí následovaly.

"Avianca 0-5-2, přišli jsme o dva motory, potřebujeme přednost!" znělo naléhavé volání druhého pilota.

"Avianka 0-5-2, nalétněte směrový maják, kurs 2-5-0," navigoval je dispečer na ILS.

"Vybral jste ILS?"

"Je připraven na dvojce," odpověděl kapitánovi druhý pilot.

To byla poslední slova, která ve vysílačce zazněla. Letoun Boeing 707 zmizel z radarů.

Největší záchranářská operace před 9/11

"Dobrý den, bydlím na Cove Neck v Oyster Bay. Před naším domem spadlo nějaké letadlo," volala krátce na to vystrašená žena na tísňovou linku. Záchranáři jeli najisto.

Stroj se zřítil na Long Island, asi dvacet kilometrů od Kennedyho letiště. Ještě než uprostřed lesa spatřil jeho trosky, uslyšel záchranář Bob O’Brien nářek cestujících.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)


"Nejprve jsem zaslechl někoho sténat bolestí. Na první pohled bylo jasné, že se letadlo roztříštilo nárazem do svahu," popisuje O'Brien. "Vyšplhal jsem po trupu až ke klice s nápisem „zatáhnout v případě nouze.“ Vzal jsem za ni a dveře se se zasyčením poodsunuly. Podařilo se mi je otevřít dokořán. Uvnitř jsem uviděl změť těl připoutaných k sedadlům."

"První, koho jsem spatřil, byl kněz," popisuje jeden z cestujících, kteří přežili. "Ležel jsem na zemi a on stál nade mnou a modlil se. Nad hlavami nám přelétaly tři nebo čtyři vrtulníky."

Extrémní síla nárazu utrhla pilotní kabinu a vymrštila ji skupinou stromů na terasu rodinného domu přibližně třicet metrů od místa dopadu.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)


"V troskách seděla malá holčička a volala „me madre, me madre.“ Když se o tom neštěstí mluví, vybaví se mi jako první ona. Viděl jsem její matku. Byl to hrozný pohled i pro mě, a to jsem profesionální záchranář," vybavuje si detaily O'Brien.

Letecké katastrofy (Ztaceni nad New Yorkem)

Z celkového počtu 158 lidí na palubě se jich zachránilo 85. Předpokládá se, že paradoxně příčina nehody, tedy nedostatek paliva, přispěla zároveň k tomu, že ztráty nebyly ještě větší.

Vyšetřování

Tentokrát nebyla před vyšetřovateli otázka, co je příčinou havárie: "Pouhým pohledem na motory jsme zjistili, že se v okamžiku nárazu netočily. Byla to první významná stopa. Další prohlídkou vyšetřovací tým zjišťuje, že v nádržích zbylo pouhých pár litrů paliva". Otázkou zůstává, kdo je tím vinen.

Dodnes se vyšetřovatelé neshodli na tom, co nehodu zavinilo. Mnohá data z černé skříňky zůstala nedostupná, neboť se páska neodvíjela. Jediným vodítkem je tak nahrávka, která zachycuje konverzaci v kokpitu a komunikaci prvního důstojníka s dispečery. Z přepisu rozhovorů bylo patrné, že kapitán nerozuměl rádiové komunikaci, kterou vedl první důstojník v angličtině.

Dále už jsou na vše dva pohledy. Zatímco společnost Avianca trvala na tom, že na vině byli dispečeři, kteří nedokázali letadlu najít adekvátní možnost přistání, a navíc je neupozornili na střihy větru při zemi.

Americký úřad pro civilní letectví se zase bránil tím, že piloti nepoužili výraz "stav nouze", žádali pouze o "přednost". Právník společnosti Avianca to považuje za nesmysl: "Podle vlády piloti nikdy neoznámili stav nouze a nikdo tudíž nemohl o jejich problémech vědět. Když ale ohlásíte, že vám dochází palivo a nedoletíte na náhradní letiště, to mluví samo za sebe."

Na vině je nejspíše také rozdíl v terminologiích. Španělské slovo pro přednost se používá i pro stav nouze, v angličtině to tak není. Piloti tedy měli za to, že nouzi nahlásili.

FAA se nakonec s Aviancou mimosoudně vyrovnala: FAA zaplatila 40 % vyrovnání s rodinami obětí, Avianca zaplatila zbytek. Výčitky a hořkost ale přetrvávají: "Když si poslechnete ty pásky a přečtete přepisy rozhovorů, zjistíte, že během letu v oblasti New Yorku bylo dvacet momentů, kdy se to neštěstí dalo odvrátit, pokud by někdo udělal něco jinak," povzdychl Tompins. "Musel jsem se naučit znovu chodit. Bylo to hodně těžké," vzpomíná jeden z cestujících, který nehodu přežil. "Přijde mi ale neskutečné, že letadlo s tolika lidmi na palubě, z nichž téměř půlka zahynula, spadlo kvůli jednomu slovu."

Odkazy: