Klávesové zkratky na tomto webu - základní­
Přeskočit hlavičku portálu


Seriál: Piloti opravovali žárovku, místo aby zabránili smrtelnému pádu

aktualizováno 
Nepozornost a špatná domluva způsobily katastrofu moderního letounu, ve kterém se rozbila jen jediná žárovička. Posádka Eastern Airlines 401 se spolehla na autopilota, ten ale přestal udržovat výšku. Země se přiblížila nenápadně a nečekaně.

Dopravní letadla jsou velmi komplexní systémy, v nichž může selhání nebo porucha jediné části přivodit katastrofu. Ještě "poruchovější" bývají ale ti, kteří tyto složité systémy ovládají a řídí: posádky, dispečeři nebo mechanici. Většinu leteckých nehod má na svědomí selhání lidského faktoru.

Lidské chování, na rozdíl od chování přístrojů, nelze předvídat. Někdy může tato nevyzpytatelnost katastrofu odvrátit, jindy ji zapříčiní. Lidé se řídí zkušenostmi, improvizují, komunikují… nebo fatálně chybují. Právě to se stalo v případě letu Eastern Airlines 401.

Spolupráce s Českou televizí

Kanadské dokumentární rekonstrukce leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Rekonstrukci letecké katastrofy "Osudná nepozornost" (Fatal Distraction) uvidíte v úterý 11. května od 20:00 na ČT1.

Letecké katastrofy - Operace Babylift

29. prosinec 1972

Lockheed L-1011 TriStar společnosti Eastern Airlines mířil z New Yorku do Miami na Floridě. Bylo to nové, velkokapacitní třímotorové letadlo. Toho dne přepravovalo 163 pasažérů, z nichž většina cestovala na Floridu ke svým blízkým oslavit konec roku.

Letu 401 velel zkušený pětapadesátiletý kapitán Bob Loft. Velký dopravní letoun právě řídil první důstojník Albert Stockstill. Kromě dvojice pilotů byl v kokpitu také palubní inženýr Donald Repo a letecký specialista Eastern Airlines Angelo Donadeo.

Letecké katastrofy - Osudná nepozornostLetecké katastrofy - Osudná nepozornost

Let probíhal zcela normálně a krátce před půlnocí se začal připravovat na přistání. "Vítejte v Miami. Teplota neklesá pod 21 stupňů a venku je krásná noc," informoval cestující palubním rozhlasem kapitán Loft.

Posádka zahájila povinné úkony před přistáním. Palubní inženýr četl jejich seznam, kapitán Loft potvrzoval, že je vše v pořádku.

"Radar?"
"Nahoře. Vypnutý."
"Kontrola panelu hydrauliky."
"Třicet pět – třicet tři."
"Podvozek?"

Kapitán Loft si všiml závady. Kontrolky, signalizující správné vysunutí zadních podvozků, byly rozsvícené. Nesvítila ale kontrolka indikující vysunutí a zajištění předního podvozku. Loft tedy vysunutí podvozku zopakoval. Situace se nezměnila, kontrolka byla stále zhasnutá.

Letecké katastrofy - Osudná nepozornost

"Musíme opakovat okruh. Nemáme zelenou u předního podvozku," informoval kapitán řídící věž na letišti v Miami. Dispečer Charlie Johnson navedl let 401 na vyčkávací okruh ve výšce 600 metrů, než se problém podaří vyřešit. Lockheed uposlechl instrukce a zamířil nad rozlehlé floridské močály Everglades.

Prasklá žárovka v centru pozornosti

Kapitán pověřil palubního inženýra Repa, aby provedl test, kterému piloti říkají "vánoční stromeček". Rozsvítí se všechny kontrolky v kabině. Posádka si tak může ověřit, zda všechny fungují.

Nesvítící kontrolka mohla znamenat, že není vysunutý podvozek, nejspíš ale jen praskla žárovka. Piloti si ale museli být jistí na 100 %.

Kontrolka předního podvozku nesvítila, žárovka byla nejspíš prasklá. Zároveň ale bylo možné, že je poškozená žárovka i podvozek. Pravděpodobnost byla sice velmi malá, piloti na to ale nemohli spoléhat. Museli zjistit, co s žárovkou je. Kapitán ani palubní inženýr na ni ale nedosáhli.

"Zapni autopilota," vyzval kapitán Loft pilotujícího prvního důstojníka Stockstilla. Lockheed TriStar byl vybaven nejmodernějším typem autopilota. Stockstill nastavil systém, aby udržoval výšku 600 metrů.

"Teď zkus vyměnit tu žárovku," instruoval ho kapitán. Stockstillovi se povedlo vadnou žárovku vyndat, nedařilo se mu ale vložit náhradní.

Letecké katastrofy - Osudná nepozornost

Kapitán Loft začínal být netrpělivý. "Jděte se podívat dolů, jestli je ta zatracená noha vysunutá," poslal inženýra Repa do úseku palubní elektroniky pod kokpitem. Tam bylo možné vizuálně zkontrolovat, zda je podvozek vysunut a zajištěn.

Letecké katastrofy - Osudná nepozornost

Cestující neměli o zmatku v pilotní kabině vůbec tušení. Jeden z pasažérů, Richard Pragluski, si ale všiml zvláštní skutečnosti. Letadlo začínalo zvolna klesat k bažinám pod nimi.

Dispečer si všiml, že letadlo neudržuje určenou výšku, ale nebylo to nic nezvyklého.

Dispečeři v Miami se v té době soustředili na problémy jiného letadla, které muselo nouzově přistát. Když úspěšně dosedlo, vrátil se dispečer Johnson opět k letu 401. Všiml si, že letoun klesl pod hladinu 600 metrů, příliš se tím ale neznepokojoval.

"Radar má z principu své činnosti určitá omezení. Známou chybou jsou falešné odrazy od země. Může se stát, že na dvě nebo tři minuty ztratíte z obrazovky údaje o výšce letounu," vysvětluje letecký analytik John Nance. "Nebo vám to zobrazí úplně nesmyslnou výšku a potom se to skokově vrátí ke správným hodnotám."

Letecké katastrofy - Osudná nepozornostLetecké katastrofy - Osudná nepozornost

Přesto dispečer letu 401 pro jistotu zavolal. Posádka normálně komunikovala a potvrdila, že je vše v pořádku a že se po dokončení okruhu vrátí na přistání.

Zatímco piloti stále řešili problém vzdorující žárovky, vrátil se palubní inženýr Don Repo z kontroly podvozku. S nepořízenou. Protože před tím kapitán zapomněl zapnout vnější osvětlení letounu, Repo dole nic neviděl. "Zkuste to teď," poslal ho kapitán zpátky, když světla zapnul.

První důstojník Stockstill si najednou vzpomněl na výškoměr.

"Jak jsme na tom s výškou?" zeptal se kapitána.
"Prosím?"
"Jsme pořád v šesti stovkách?"
"Sakra, co se to děje?!"

Piloti náhle zjistili, že jsou několik metrů nad zemí. Nestihli už udělat vůbec nic, aby pád do bažiny odvrátili.

Když si piloti vzpomněli na výškoměry, bylo pozdě. Letadlo se řítilo k bažině, a posádka pouze zmírnila už nevyhnutelný pád.

"Světla v kabině začala blikat a uslyšel jsem hluk. Byl to rámus, jako bychom se řítili do samotných pekel. Pak se rozhostilo ticho," vzpomíná cestující Ron Infantino, který byl při havárii těžce zraněn.

Dispečeru Johnsonovi na letišti v Miami zmizel let 401 z radaru. "Eastern 401, ztratil jsem vás z radaru. Jakou máte výšku?"

Místo letu 401 se mu ozvalo jiné letadlo, které oblastí prolétávalo. "Středisko Miami, tady National 611. Viděli jsme silný záblesk. Směrem na západ. Nevíme, co to bylo."

Anděl z Everglades

Lockheed TriStar se po nárazu rozlomil na několik kusů. Kabinou pro cestující se prohnala ohnivá koule, k většímu požáru ale nedošlo. Oheň uhasila bažina, která také zafungovala jako obrovský polštář a výrazně utlumila náraz.

Přeživším ale hrozila další nebezpečí. Někteří zranění nebo v troskách uvěznění cestující se nemohli dostat nad hladinu močálu a hrozilo, že utonou. Nebezpečí představovali i hadi a aligátoři žijící v Everglades. A stále hrozilo riziko požáru, do bažiny se z poškozených nádrží rozlily tisíce litrů leteckého paliva. "Když jsem bloudila kolem trosek, tak jsem se bála, aby někdo omylem neškrtl sirkou nebo zapalovačem a nevyhodil nás do vzduchu," vzpomíná letuška Trudy Smithová.

Letecké katastrofy - Osudná nepozornost

Na místo katastrofy se jako první dostal Bob Marquis, který té noci v bažině s kamarádem lovil žáby. Najednou nad ním nezvykle nízko proletělo letadlo a brzy poté uviděl Marquis výbuch. "Jel jsem co nejrychleji, ale stejně mi trvalo asi patnáct minut, než jsem se tam dostal."

Marquis, přezdívaný "anděl z Everglades", zachránil mnoho cestujících před utopením. Povedlo se mu také světelnými signály přivolat vrtulník pobřežní stráže, který se zprvu od místa nehody vzdaloval. Výrazně tak urychlil průběh záchranných prací.

Letecké katastrofy - Osudná nepozornost

"Mnoho z těch, kteří přežili, děkuje za svůj život Bobu Marquisovi," říká Sarah Elderová, autorka knihy o havárii. "Viděl, jak se lidé topí, a tak neváhal je zachránit."

Marquisovo úsilí ocenili i ti, kterým zachránil život. V roce 2007, pětatřicet let od havárie, se mnoho přeživších sešlo na místě tragédie, aby svému zachránci poděkovali.

Do rána byli všichni zranění vyproštěni a převezeni do nemocnic. Havárii nakonec přežilo 75 lidí z celkového počtu 176 na palubě. Léčbu zraněných komplikovala i sněť, jejíž bakterie se do ran dostaly v bažině. Některým zraněným ale bahno zachránilo život, protože ucpalo otevřené rány, takže tolik nekrvácely.

Tragédii nepřežilo 101 osob. Při havárii nebo bezprostředně po ní zahynulo 99 lidí, další dva zemřeli později v nemocnicích na následky zranění.

Letecké katastrofy - Osudná nepozornost

Vyšetřování

Americký Národní úřad pro bezpečnost v dopravě (NTSB) okamžitě zahájil vyšetřování. Inspektoři očekávali velký tlak veřejnosti, protože to byla dosud nejhorší havárie v historii amerického civilního letectví. Navíc první nehoda nového, moderního velkokapacitního stroje.

Nejprve inspektoři ohledali místo havárie. Trosky lockheedu byly roztroušeny v dlouhém pásu, z čehož vyšetřovatelé usoudili, že letadlo klesalo pozvolna, jako by šlo na přistání.

Letadlo bylo ve výborném technickém stavu, jedinou nalezenou nefunkční součástkou byla právě ona žárovka.

Technickou závadu vyšetřovatelé brzo vyloučili. Letoun byl ve výborném technickém stavu, skoro jako nový. Některé součástky byly dokonce v tak perfektním stavu, že je vyšetřovatelé po prozkoumání vrátili společnosti Lockheed, aby je použila jako náhradní díly.

Jedinou vadnou součástí byla nefunkční žárovka, kterou se piloti snažili vyměnit. Podvozek i jeho zajištění fungovaly správně, letadlo tedy mohlo bez problémů přistát.

Další možnou příčinou byla indispozice pilota. Pitva kapitána Boba Lofta, který zemřel krátce po nárazu, přinesla překvapivé zjištění. Loft měl velký mozkový nádor, který byl blízko zrakového centra. Vyšetřovatelé se proto domnívali, že nádor mohl kapitánovi způsobovat poruchy periferního vidění, takže by hůře viděl na palubní přístroje. Příbuzní ale popřeli, že by Loft měl v poslední době potíže s viděním. Ani lékařská prohlídka, kterou v nedávné době prošel, žádné významné zhoršení zraku nezaznamenala.

Prasklá žárovka, citlivé řízení…

Vyšetřovatelé ještě stihli vyslechnout specialistu Eastern Airlines, Angela Donadea, než v nemocnici zemřel. Sdělil jim, že se piloti před havárií snažili vyměnit prasklou žárovku a nesoustředili se plně na řízení letadla, takže si nevšimli klesání. Proč ale začal stroj klesat, když měl autopilot udržovat výšku 600 metrů?

Ze záznamu hovoru v pilotní kabině bylo jasné, že posádka vědomě klesání nezahájila. Příčinou nehody mohla být porucha autopilota.

Přístroje byly natolik zachovalé, že bylo možné autopilota nainstalovat do jiného letounu TriStar a zrekonstruovat okolnosti havárie. Stejný typ stroje letěl po stejné trase jako havarovaný let 401. Autopilot bez problémů výšku udržel.

I jiní piloti si všimli, že autopilot se někdy vypnul, aniž by to hned zaznamenali. Stačilo omylem zavadit kolenem o řízení...

Odpověď na otázku, proč let 401 začal klesat, se k vyšetřovatelům dostala z nečekaného zdroje. Dva měsíce po havárii se jim přihlásil Daniel Gellret, pilot Eastern Airlines, který létal také na Lockheedu TriStar. Při jednom letu mu upadla mapa a když se pro ni ohýbal, zavadil kolenem o sloupek řízení. Gellret si všiml, že drobný zásah způsobil částečné vypnutí autopilota, konkrétně vypnutí systému pro udržování nastavené výšky. Stejnou zkušenost potvrdili i jiní piloti TriStarů.

"Jednou z novinek byly tlakové spínače," vysvětluje John Nance. "Pokud pilot potřeboval převzít řízení, nemusel ztrácet čas hledáním vypínače autopilota. Stačilo pohnout řízením a autopilot se vypnul." Piloty ovšem na tuto skutečnost nikdo neupozornil.

Záznamy z černých skříněk ukázaly, že letoun začal klesat ve chvíli, kdy kapitán Loft posílal palubního inženýra Repa zkontrolovat vysunutí podvozku. Pravděpodobně se tedy otočil a nechtěně přitom zavadil o řízení. Autopilot přestal udržovat výšku a letadlo začalo klesat.

…a nepozorná posádka

Lockheed měl samozřejmě zabudovaný varovný systém, upozorňující piloty na překročení minimální výšky. Na záznamu hovoru z kokpitu byl signál jasně slyšitelný, posádka ho ale přeslechla. Signál vycházel z přístrojové desky palubního inženýra, který byl v té době pryč. Oba piloti byli zaměstnáni vadnou žárovkou, takže si varovného signálu nevšimli, stejně jako si nevšimli pozvolného klesání v tmavé noci.

Jediný, kdo zaznamenal klesání letu Eastern Airlines, byl dispečer Johnson na věži v Miami. Jeho povinností ale bylo pouze udržovat rozestupy mezi letadly, nemusel je informovat o změnách výšky. Johnson se s letadlem pro jistotu spojil, piloti mu ale potvrdili, že je vše v pořádku. I když do katastrofy chyběl jen okamžik.

Vyšetřovatelé tedy jako jednoznačnou příčinu nehody určili nepozornost posádky. Všichni se zaměřili na opravu vadné kontrolky a nikdo nesledoval palubní přístroje. Výpovědi dalších pilotů ukázaly, že posádky často až příliš spoléhají na automatické řízení. Stalo se to i v tomto případě.

Záznam hovoru z pilotní kabiny letu 401 navíc ukázal, že v posledních minutách letu vládlo v kokpitu napětí. Kapitán Loft byl podrážděný a členové posádky se mu neodvážili odporovat. Jeho rozhodnutí, aby se všichni věnovali vadné žárovce, však bylo hrubým porušením předpisů. Kapitán měl jasně rozdělit role: někdo bude opravovat kontrolku, někdo se bude věnovat řízení.

Těsně před nehodou vládlo v kokpitu napětí, kapitán špatně určil odpovědnosti svých podřízených.

"Jestliže první důstojník pilotoval a kapitán mu z levého sedadla dával pokyny, došlo ke kolizi odpovědnosti," říká John Nance. "Kapitán nedosáhl na varovné tablo. První důstojník ano. Jenže ten měl řídit letadlo. Ze systémového hlediska to byl problém. Nebylo jasné, kdo za co, nese odpovědnost."

V téže době zahájila NASA studium nového oboru nazvaného Crew Resource Management (CRM, Vedení posádky), jehož cílem bylo omezit riziko selhání lidského faktoru. "CRM znamená, že posádku netvoří jeden pilot odpovědný za všechno, kterého ostatní slepě poslouchají," vysvětluje Nance. "Kapitán musí další členy posádky vést a komunikovat s nimi a podřízení musejí komunikovat s ním."

Posádka se měla lépe domluvit na tom, kdo co bude dělat. Loftovi podřízení se navíc neměli nechat zastrašit jeho špatnou náladou, měli se ji ale snažit uklidnit, což neudělali. Kupříkladu palubní inženýr Repo dával jasně najevo svou nelibost, že musí opakovaně jít kontrolovat podvozek.

CRM zdůrazňoval jak nutnost komunikace a rozdělení rolí, tak asertivního řešení hrozících konfliktů. Let 401 byl ukázkovým příkladem špatného CRM.

Vyšetřovatelé nakonec nehodu uzavřeli jako jednoznačné selhání lidského faktoru. Do výcviku nových pilotů byl zahrnut nácvik situací, ve kterých posádka tak hrubě chybovala. Společnost Lockheed také informovala piloty TriStarů, že neopatrný zásah do řízení může způsobit vypnutí automatického udržování nastavené výšky. I tato informace byla zařazena do pilotního výcviku. Kromě toho bylo vydáno nařízení pro dispečery, aby informovali posádky letadel, pokud příliš klesnou.

Chyby, které vedly ke katastrofě

1. Piloti nebyli dostatečně informováni o tom, že lze vypnout autopilota pouhým šťouchnutím do řízení.

2. Posádka se příliš zaměřila na řešení problému s žárovkou a nevěnovala se řízení (spoléhala na autopilota), přeslechla dokonce i varování o přibližující se zemi.

3. Autopilot nebyl vybaven zvukovým upozorněním při vypnutí.

Duchové letu 401?

Tragédie letu 401 měla nezvyklou dohru. Podle mnoha svědectví neměli chybující členové posádky po smrti klid a zjevovali se na palubách letadel, v nichž byly namontované náhradní díly z havarovaného stroje. "Duchy letu 401" se dokonce zabývala celá kniha. Objevily se spekulace, že duchové chrání další TriStary před neštěstím.

Asi rok po havárii se prý zjevil duch palubního inženýra Dona Repa posádce dalšího lockheedu a varoval ji před požárem. Zjevení se údajně objevilo v kuchyňce, v níž byly použity náhradní díly z havarovaného letu 401. Poté se zdroje rozcházejí. Podle některých mělo letadlo vážné problémy při následujícím mezipřistání a zbytek letu musel být zrušen, podle jiných pramenů začal stroji hořet motor při zkušebním letu o tři měsíce později.

Společnost Eastern Airlines tyto pověsti jednoznačně popírala a dokonce své zaměstnance varovala, že mohou být propuštěni, pokud budou tyto "povídačky" rozšiřovat. Nakonec se ale rozhodla všechny díly pocházející z havarovaného lockheedu demontovat. Stížnosti na nadpřirozené jevy ustaly.

Zdroje a odkazy

Autor:




Hlavní zprávy

Další z rubriky

Eureka Park a část startupů z Francie.
Deset českých startupů pojede v lednu do Las Vegas. Můžete to být vy

Agentura CzechInvest vybere deset začínajících firem, které budou vystavovat v obřím start-up pavilonu na veletrhu CES 2018 v Las Vegas. CES je největší...  celý článek

„Počítačovou evolucí“ vytvořený návrh křídla pro Boeing 777. Podobné uspořádání...
Počítač navrhl křídlo pro Boeing 777. A je už na pohled jiné

Konstruktéři si nechali od počítače od základu navrhnout nové křídlo pro Boeing 777. Výsledný návrh je lehčí než dnešní konstrukce a ve vnitřku skrývá prvky,...  celý článek

Audi A8 je první vozidlo, které nabídne autonomní řízení třetí úrovně. Jednotku...
Nový počítač od Nvidie zcela nahradí řidiče. Objeví se příští rok

Mnichov (Od zpravodaje Technet.cz) Společnost Nvidia představila na konferenci GTC Europe první superpočítačový systém zabudovatelný do automobilu, který bude schopen zcela nahradit (a vynechat)...  celý článek

Najdete na iDNES.cz



mobilní verze
© 1999–2017 MAFRA, a. s., a dodavatelé Profimedia, Reuters, ČTK, AP. Jakékoliv užití obsahu včetně převzetí, šíření či dalšího zpřístupňování článků a fotografií je bez souhlasu MAFRA, a. s., zakázáno. Provozovatelem serveru iDNES.cz je MAFRA, a. s., se sídlem
Karla Engliše 519/11, 150 00 Praha 5, IČ: 45313351, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 1328. Vydavatelství MAFRA, a. s., je členem koncernu AGROFERT.