Klávesové zkratky na tomto webu - základní­
Přeskočit hlavičku portálu


Seriál: Piloti se nedokázali vzepřít kapitánovi, letadlo spadlo i kvůli hmyzu

aktualizováno 
Nefunkční rychloměr a kapitánův chybný úsudek způsobil obrovskou havárii dopravního letadla. V Boeingu turecké společnosti Bigenair zemřelo 189 lidí. Ukázalo se, že přílišný respekt vůči kapitánovi zabránil pilotům v tom, aby katastrofu odvrátili.

Boeing 757 turecké společnosti Birgenair se krátce po startu zřítil do Karibského moře. Posádka neohlásila řízení letového provozu žádné potíže, náhle ale zmizeli z radarů. Šlo o technickou závadu, která by mohla ohrozit i další letadla?

Následné vyšetřování odhalilo souhru několika faktorů. Tragédii předcházela série lidských pochybení. Na počátku smrtícího řetězce ale stál někdo mnohem menší než člověk.

Spolupráce s Českou televizí

Kanadské dokumentární rekonstrukce leteckých katastrof "Mayday" přinášíme ve spolupráci s Českou televizí. Rekonstrukci letecké katastrofy "Pád do Karibského moře" (Mixed Signals) uvidíte v úterý 4. května od 20:00 na ČT1.

Letecké katastrofy - Operace Babylift

6. února 1996

Na letišti Gregoria Luperóna v Dominikánské republice se chystal ke startu Boeing 757 turecké společnosti Birgenair. Cílem německých turistů i posádky byl Frankfurt nad Mohanem. Všichni už se těšili domů. Odlet rekreantů se totiž zdržel kvůli technickým problémům jiného letadla. Cestovní kancelář tedy zajistila náhradní dopravu u Birgenairu. Letadlo sice na letištní ploše stálo už tři týdny, po pečlivé předletové přípravě se ale zdálo, že nic nebrání jeho odletu.

Letu 301 velel kapitán Ahmed Erdem. Patřil k nejzkušenějším pilotům společnosti a na Boeingu 757 měl nalétáno několik tisíc hodin. Naproti tomu první důstojník Aykut Gergin na tomto typu letadla teprve začínal, za poslední tři měsíce na něm nalétal pouze 75 hodin. Podobně na tom byl i podpůrný pilot Mulis Evrensogolu.

Krátce po 22. hodině dostalo letadlo povolení ke vzletu. Během rozjezdu se začaly dít nezvyklé věci. První důstojník ohlásil rychlost ze svého rychloměru. "Kapitán by měl potvrdit, že jeho rychloměr ukazuje stejnou hodnotu," říká John Cox, odborník na bezpečnost letecké dopravy.

Letecké katastrofy - Pád do Karibiku

Tentokrát tomu tak nebylo. "Nefunguje mi to," konstatoval znepokojeně kapitán Erdem. Gergina proto požádal, aby mu hlásil rychlost ze svého rychloměru. Zakrátko se letadlo odlepilo od země. A k činnosti se probral i kapitánův rychloměr.

Protichůdné informace, špatné rozhodnutí

Letoun stoupal podle pokynů dispečera do letové hladiny. Minutu a půl po startu zapnuli piloti automatické řízení… a v kokpitu se rozezněly poplašné signály. Varovaly piloty, že Boeing letí příliš rychle. Podle rychloměru prvního důstojníka ale stroj letěl normální, čtyřsetkilometrovou rychlostí. Ta začala vzápětí klesat. Rychloměr kapitána ale tvrdil opak – podle něj letěli rychlostí 600 km/h a stále zrychlovali.

Letecké katastrofy - Pád do Karibiku

Piloti byli protichůdnými informacemi zmateni. Kapitán Erdem se rozhodl resetovat jističe. První varovné signály umlkly, ozvaly se ale jiné, které opět upozorňovaly na nebezpečnou rychlost. Kapitán se rozhodl poslechnout automatiku. "Tak dobře, uděláme to. Snížíme rychlost a uvidíme," rozhodl. Netušil, co tím způsobí.

Letecké katastrofy - Pád do Karibiku

Letadlo zareagovalo okamžitě. Piloty udeřilo do uší zlověstně klepání řídicí páky – velice důležitý signál, který posádku varuje před pádem v případě, že letadlo příliš zpomalí. Vzápětí se stroj začal otřásat a klesat v silném náklonu. Umělý horizont pilotům ukázal, že mají příliš zdviženou příď. Zvýšil se tak aerodynamický odpor, a už tak kritická rychlost letadla ještě více klesla.

Piloti se všemi silami snažili počínající pád zastavit. Zvýšili tah motorů a snažili se stroj vyrovnat, ale letadlo už bylo téměř neovladatelné. Z výšky dvou kilometrů se rychle řítilo k mořské hladině, kde se nárazem roztříštilo.

Letecké katastrofy - Pád do Karibiku

Na místo se okamžitě vydaly záchranné jednotky. "Cestou jsem přemýšlel, co nás asi na místě neštěstí čeká. Představoval jsem si lidi volající o pomoc," popisoval Anthony Jiminan, příslušník dominikánského námořnictva. V okolí katastrofy však našli jen zbytky trosek a zápach paliva, vznášející se nad vodou. "Rychle jsem pochopil, že tohle nemohl nikdo přežít. Nenašli jsme vůbec nikoho," vzpomíná Jiminan.

Vyšetřování

Dominikánské úřady požádaly o pomoc americký Národní úřad pro bezpečnost v dopravě (NTSB). Na nedaleké vojenské základně začali vyšetřovatelé shromažďovat trosky, které vyplavovalo moře na pobřeží. Vylovené předměty i trosky letadla byly podrobeny pečlivým analýzám. Nedošlo na palubě k výbuchu nebo k požáru? Nic tomu nenasvědčovalo. Podle stavu předmětů z paluby se zdálo, že pád byl nečekaný a velmi rychlý.

Piloti ani nestihli informovat věž o problémech a zřítili se.

Vyšetřovatelé se také pustili do analýzy dat z radaru a záznamu komunikace s dispečery. Žádný konkrétní problém neodhalili, znepokojil je ale samotný závěr komunikace. "Čekejte," odpověděli stroze piloti na výzvu řídícího střediska. Pak už se letadlo neozvalo. Zdálo se tedy, že se stroj dostal do potíží – piloti ale ani neměli čas o nich dispečery informovat, nebo to nepovažovali za nutné.

Vyšetřovatelé se tedy zaměřili na stav samotného letadla, které před osudným letem stálo skoro tři týdny na letištní ploše. Podle servisních dokumentů bylo ve výborném stavu a nepotřebovalo žádné opravy. Dopravce stroj odstavil, protože by se jeho provoz nevyplatil z ekonomického hlediska.

Černé skříňky odhalily viníka

Nejdůležitější bylo najít černé skříňky havarovaného letadla, které leželo v dvoukilometrové hloubce na oceánském dně. Americké námořnictvo zapůjčilo inspektorům z NTSB techniku potřebnou k lokalizování a vyzvednutí letových zapisovačů.

Černé skříňky mají radiomaják, který po dobu třiceti dnů od havárie vysílá signál. "Museli jsme je lokalizovat dříve, než se jejich baterie vybijí, a rychle je vyzvednout, protože by je brzy poškodila slaná voda," vysvětluje Enmanuel Souffront z dominikánského Úřadu pro vyšetřování leteckých nehod.

Pátrání po černých skříňkách bylo zahájeno 28. února 1996, tři týdny po nehodě. Obě se povedlo najít poměrně rychle. Byly odvezeny k analýze do washingtonské centrály NTSB.

"Nejdůležitější byla data ze zapisovače letových údajů," říká vyšetřovatel Robert Macintosh. "Naši technici je převedli do grafické podoby. Tím jsme získali přehled o výkonu motorů, o změnách rychlosti a jiná důležitá data. Mohli jsme tak lépe porozumět tomu, proč letadlo nečekaně zpomalilo a zřítilo se do oceánu," vysvětluje vyšetřovatel.

Ukázalo se, že letadlo krátce po zapnutí autopilota výrazně zrychlilo a začalo prudce stoupat. Podivná data přiměla vyšetřovatele, aby se soustředili na záznam z druhé černé skříňky, která zaznamenává hovor v pilotní kabině.

Nahrávka ukázala, že už při rozjezdu měli piloti potíže s rychloměry. Vyšetřovatelé se proto zaměřili na přístroje, které měří rychlost letadla - Pitotovy trubice. Jsou to poměrně zranitelná zařízení, umístěná na přídi letadla. Měří dynamický tlak vzduchu, z něhož se odvozuje rychlost.

Letecké katastrofy - Pád do Karibiku

Vosí hnízdo v Pitotově trubici

Pokud se Pitotovy trubice ucpou nebo jsou jinak neprůchodné, ukazují rychloměry nesprávnou hodnotu. K podobné situaci už v historii letectví několikrát došlo. Zamrzlé trubice nebo mechanikem zapomenutá lepicí páska způsobily katastrofu. Vyšetřovatelé tedy začali pátrat, co by mohlo způsobit neprůchodnost zařízení u havarovaného Boeingu.

Z výpovědí mechaniků vyplynula zásadní informace. Pitotovy trubice u stroje společnosti Birgenair nebyly ničím zakryté. Mechanici přitom musí na trubice nasadit speciální krytky, které čidla chrání před vnějšími vlivy pokaždé, když má letadlo strávit na zemi delší dobu. Boeing společnosti Birgenair čekal na letištní ploše tři týdny. Bylo tedy možné, že se Pitotovy trubice něčím ucpaly.

Vyšetřovatelé brzo objevili možného viníka. V Karibiku žije velké množství hmyzu. Mezi nimi i vosa kutilka. "Když se chystají vybudovat hnízdo, hledají si obvykle dutiny trubicovitého tvaru," vysvětluje entomolog Kelvin Guerrero.

Letecké katastrofy - Pád do KaribikuLetecké katastrofy - Pád do Karibiku

Tři týdny, po které stál Boeing na letišti, jsou dost dlouhá doba na to, aby si vosy stihly v nekryté trubici postavit hnízdo. Pitotovy trubice havarovaného letadla se na mořském dně sice nepovedlo objevit, vyšetřovatelé ale tuto teorii přijali jako velmi pravděpodobnou.

Řetězec lidských pochybení

Jak ale mohlo selhání jediného čidla způsobit havárii celého stroje? Letadla tohoto typu mají tři rychloměry, jejichž údaje musí souhlasit. Kapitán Erdem zjistil už při rozjezdu, že jeho rychloměr nefunguje. Přesto se rozhodl odstartovat, což byla chyba.

Proč se tak rozhodl? Při startu začalo drobně pršet a kapitán se mohl obávat, že by už rozjetý stroj nestihl ubrzdit před koncem dráhy. Vliv mohl mít i nedostatečný odpočinek posádky, která se dozvěděla až na poslední chvíli, že večer poletí. Po třech týdnech na ostrově se navíc posádka možná až příliš těšila domů. "Dlouhé odloučení od blízkých osob a stesk po domově může někdy způsobit, že se drobné problémy jednoduše ignorují," říká vyšetřovatel Enmanuel Souffront.

Letecké katastrofy - Pád do Karibiku

Letadlo tedy odstartovalo. Po vzletu se pilotům zdálo, že se kapitánův porouchaný rychloměr umoudřil. Bylo to ale jen zdání – ve skutečnosti se v ucpané trubici začal vlivem stoupání rozpínat uvězněný vzduch. Čidla zaznamenala nárůst tlaku a rychloměr jej nesprávně vyhodnotil jako nárůst rychlosti.

Jak letadlo stoupalo, tlak v ucpané trubici stále narůstal. Vážný problém nastal ve chvíli, kdy piloti zapnuli automatické řízení. Autopilot totiž pracoval s údaji o rychlosti z kapitánova rychloměru a vyhodnotil tedy, že stroj letí příliš rychle. Zvedl příď letadla, což zvýšilo aerodynamický odpor a letadlo zpomalilo. Ve skutečnosti už i tak Boeing letěl dost pomalu.

Kapitánovo rozhodnutí ještě více snížit rychlost bylo zásadní. Nebezpečné zpomalení aktivovalo nouzový varovný systém – vibrace řídicí páky. Autopilot naopak varoval před přílišnou rychlostí. Letadlo začalo prudce klesat a řízení letadla převzal zmatený kapitán.

Záznam hovoru v pilotní kabině ukázal, že první důstojník Gergin i podpůrný pilot Evrensogolu pochopili, co se děje. Několikrát kapitána upozornili na umělý horizont, který je informoval o nebezpečném stoupání a hrozící ztrátě vztlaku. Řešením by bylo potlačit řízení a přejít do prudkého klesání, což také oba mladší piloti kapitánovi navrhovali.

Kapitán Erdem se ale rozhodl zvýšit tah motorů. Motory prudce stoupajícího letadla neměly dostatečný přísun vzduchu, zahltily se a jeden z nich vysadil. Letadlo se dostalo do pádu, který už piloti v malé výšce nezvládli.

Posádka měla kapitánovi vzít řízení a zachránit letadlo, taková "vzpoura" byla ale pro turecké piloty nemyslitelná.

Kdyby posádka přistoupila na řešení, navrhované druhým pilotem Gerginem, možná by katastrofu odvrátila. To se ale nestalo. "V prostředí, ze kterého pocházeli, nebylo myslitelné, aby mladší pilot odebral staršímu kolegovi řízení. V jiné kultuře, s jiným výcvikem a u jiné společnosti, by první důstojník neprodleně převzal iniciativu," míní vyšetřovatel John Cox.

"Myslím, že hlavní roli sehrála úcta ke zkušenostem kapitána a k jeho věku. V občanském soužití je to chvályhodné, ale v tomto případě to mělo fatální následky."

Příčiny nehody byly vysvětleny. Zbývalo z ní vyvodit opatření, aby se podobná situace již neopakovala.

Simulace na leteckém trenažeru ukázaly, že piloti nedovedou správně vyhodnotit protichůdné varovné signály, které obdržel kapitán Erdem. "Když se rozklepal ten knipl, nevěděl jsem, co mám dělat," přiznal se po testu jeden z pilotů. Federální úřad pro letectví tedy vydal směrnici, přikazující, aby byl nácvik takové situace zařazen do pilotního výcviku.

Společnost Boeing upravila své stroje tak, aby si posádka mohla vybrat, kterou Pitotovu trubici budou pro určení rychlosti používat. Zavedla také nový varovný signál, upozorňující piloty v případě, že údaje na rychloměrech nesouhlasí. Posádka také získala možnost snadněji umlčet nepříjemné alarmy. Změny se dotkly přibližně čtrnácti set letadel na celém světě.

Společnost Birgenair se po nehodě letu 301 dostala do finančních potíží, kvůli negativní publicitě drasticky klesl zájem o její služby. Ještě týž rok vyhlásila firma bankrot.

Zdroje

Autor:




Hlavní zprávy

Další z rubriky

V uplynulých dnech byli pražští taxikáři vůči řidičům Uberu i agresivní.
Proč Uber tak děsí taxikáře? Jak porušuje zákon, není jasné

Agresivní odpor taxikářů vůči řidičům služby Uber v mnohém připomíná ničení strojů za průmyslové revoluce. O co vlastně jde? Složitý spor mezi „starým“ a...  celý článek

Tento Šmolík Š.2 je exponátem Leteckého muzea Kbely.
První vojenský letoun československé konstrukce nepotěšil Francouze

První vojenský letoun československé výroby vznikl v roce 1920 v budoucím Letovu a jeho konstruktérem byl Alois Šmolík. Z typu byla odvozena i civilní létající...  celý článek

Test Boeingu 747 přestaveného na hasicí letoun
Největší hasičské letadlo světa nyní zasahuje v Kalifornii

Boeing 747 patří mezi největší letadla světa a má za sebou nejednu nelehkou službu. Jeho speciální verze již několik let zasahuje u velkých požárů.  celý článek

Najdete na iDNES.cz



mobilní verze
© 1999–2017 MAFRA, a. s., a dodavatelé Profimedia, Reuters, ČTK, AP. Jakékoliv užití obsahu včetně převzetí, šíření či dalšího zpřístupňování článků a fotografií je bez souhlasu MAFRA, a. s., zakázáno. Provozovatelem serveru iDNES.cz je MAFRA, a. s., se sídlem
Karla Engliše 519/11, 150 00 Praha 5, IČ: 45313351, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 1328. Vydavatelství MAFRA, a. s., je členem koncernu AGROFERT.