Tupolev Tu-154 v barvách Aeroflotu

Tupolev Tu-154 v barvách Aeroflotu | foto: RussianPlanes.net

Seriál: Nezkušení piloti a složité ruské letadlo zabili na Ruzyni 66 lidí

  • 244
Kokpity dopravních letadel jsou přeplněné displeji a ovladači. Aby je piloti mohli řídit bezpečně, musí být všechny prvky co nejpřehlednější a měly by se snadno a jednoduše ovládat. Jinak to může vést k tragédii, jaká se stala před 39 lety na prahu přistávací dráhy ruzyňského letiště. Zahynulo 66 lidí.

19. února 1973, Praha - Ruzyně

Let Aeroflotu Su-141 odstartoval z moskevského letiště Šeremeťjevo. Na palubě letadla mířícího do Prahy bylo přesně 100 lidí: 13 členů posádky a 87 cestujících. Tupolevu Tu-154 s registračním číslem CCCP-85023 velel jednačtyřicetiletý kapitán s náletem téměř 13 tisíc hodin. Jeho čtyřiačtyřicetiletý kolega na pravé pilotní sedačce měl nalétáno přes 14 tisíc. Pouze několik málo stovek hodin však odlétali právě na Tupolevu Tu-154. Kromě pilotů byli v kokpitu také dva navigátoři, dva palubní inženýři a dva radiotelegrafisté.

Všechny nepilotní funkce byly zdvojené, služebně mladší členové posádky tady absolvovali výcvik pro nový typ letounu. Tu-154 byly do provozu s cestujícími nasazeny teprve před rokem, v únoru 1972, a posádky se s nimi stále víceméně seznamovaly. Výjimkou nebyli ani piloti letu 141, oba měli na daném typu nalétáno necelých 250 hodin.

Let z Moskvy probíhal naprosto normálně. Posádka přesně plnila pokyny řídících letového provozu a těsně po desáté hodině ranní dostala povolení k přistání na ruzyňském letišti. Chvíli před dosednutím na dráhu 25 se však letadlo sklopilo přídí k zemi a podklesalo sestupovou rovinu.

"Nevím, co je s letadlem, je neovladatelné!" vykřikl kapitán

Piloti neměli tušení, co se stalo. "Náhle jako by se řídicí páka uvolnila. Ačkoliv jsem ji k sobě přitáhl, nepotřeboval jsem k tomu žádnou sílu. Vykřikl jsem: Nevím, co je s letadlem, je neovladatelné!" popsal momenty těsně před nárazem kapitán tupolevu později při výslechu.

"Druhý pilot reagoval tím, že přidal plný plyn. Otáčky se sice zvýšily, avšak stabilizaci to nepomohlo. Letadlo se čím dál více naklánělo nosem k zemi. Když jsem viděl, že narazíme, ubral jsem plyn a snažil jsem se zmírnit rychlost, a tím i celý dopad na zem. Osobně jsem pociťoval dopad jako velmi tvrdé přistání."

Z výpovědi cestujícího

"Viděl jsem, že přistáváme příliš brzy, kolem byla tráva, hlína a oraniště. Letadlo narazilo a otočilo se. Pak jsem zjistil, že visím v zapnutých pásech hlavou dolů."

Tupolev narazil do zmrzlé země necelý půl kilometr před prahem dráhy. Nejprve přišel o podvozkové nohy, pak se odlomilo pravé křídlo a převrátil se na záda. "Byli jsme v mracích. Když jsme je prolétli, uviděl jsem čtyři světla, reflektory. Viděl jsem, že přistáváme příliš brzy, kolem byla tráva, hlína a oraniště. Ve chvíli, kdy jsem to zaregistroval, letadlo narazilo a otočilo se. Pak jsem zjistil, že visím v zapnutých pásech hlavou dolů," popsal při výslechu jeden z přeživších cestujících.

To nejhorší ale mělo teprve přijít. Odlomením křídla se poškodily palivové nádrže a v troskách rychle vypukl požár, který zničil celý vnitřek letadla.

Nehodu sledovalo mnoho zaměstnanců letiště. Na místo okamžitě vyrazily letištní hasičské sbory i mechanici a piloti letadel ČSA, která se na letištní ploše připravovala k odletům. Požár se však rozhořel velmi rychle. Plameny v zadní části trupu, kde uvázla většina cestujících, byly živeny palivem zatékajícím z poškozených nádrží.

Hasiči k troskám dorazili asi dvě minuty po havárii, kdy už bylo nepravděpodobné, že by v nejzasaženější části mohl někdo přežít. Podle některých svědeckých výpovědí navíc hasiči neměli dostatečné vybavení, takže se nemohli dostat dovnitř trupu, případně alespoň zvětšit otvor potřebný k evakuaci cestujících.

Neorganizovanost a neschopnost příslušníků požárního sboru

Svědkové z letiště zásah hasičů ostře kritizovali. "Jeden z těchto vozů začal stříkat pěnu na trup spadlého letadla Tu-154," popsal později zmatený průběh záchranných prací jeden z mechaniků ČSA, který u havárie zasahoval (V dobovém textu se místo dnešního termínu hasič používá nesprávný výraz požárník - poznámka redakce).

"Kapitán Langr říkal, že je nutno stříkat do ohniska požáru, který byl uvnitř letadla. Žádal jsem požárníka, kterému jsem vzal koncovku hadice, aby pustil hasicí zařízení vozu. Požárník na to nijak neodpověděl, pouze běhal okolo vozu, ale hasicí zařízení nebylo uvedeno do chodu. Z hadic, které jsme drželi já a kapitán Langr, nic nestříkalo. Důvodem, proč jsme já a kapitán Langr vzali požárníkům koncovky hadic, byla vrcholná neorganizovanost a neschopnost příslušníků požárního sboru."

Ze stovky lidí na palubě havarovaného letadla se jich ven dostalo pouze 34. Zachránila se celá posádka kokpitu, která unikla vyraženým okénkem, a část cestujících. Vyvázli především ti, kteří seděli v přední části a rychle se dostali k otvoru po ulomeném pravém křídle. Velký podíl na jejich záchraně měly nejen záchranné jednotky, ale také posádka havarovaného tupolevu a svědkové z letiště.

Tragédii nepřežilo 66 lidí. Několik zemřelo na následky mechanických zranění po dopadu, naprostá většina však uhořela. V troskách zahynulo také několik členů doprovodné kapely Evy Pilarové. Na palubě měla původně být i zpěvačka, z osobních důvodů však z Moskvy neodletěla.

Vyšetřování: Proč se nové letadlo zničehonic vymklo kontrole?

Na místě nehody se rozjelo vyšetřování. Ohledáním trosek se zjistilo, že letadlo bylo až do nárazu na zem nepoškozené. Tupolev byl téměř nový: létal necelé čtyři měsíce, za tu dobu neměl vážnější poruchy a byl řádně udržován.

Počasí a dohlednost byly dobré, radionavigační zařízení fungovala bez závad. Posádka nehlásila žádné potíže. Všichni členové posádky byli zdravotně v pořádku a nebyli pod vlivem žádných návykových látek.

Pro vyšetřovatele byla v případě této nehody klíčová výpověď přeživších členů posádky, zejména pilotů. Všichni se shodovali, že let probíhal zcela normálně až do průletu radiomajáku bližná, který je asi kilometr před prahem dráhy. Při jejím přeletu asi ve výšce 70 metrů převzal kapitán ruční řízení a zjistil, že podélné řízení nefunguje. Letadlo se sklopilo nosem k zemi, nereagovalo na přitažení řídicí páky ani na přidání výkonu motorů a asi během pěti vteřin havarovalo.

Vyšetřovatelé se tedy zaměřili na podélné řízení letadla. Kapitán vypověděl, že letadlo těsně před havárií nereagovalo na pohyb řídicí páky výškového kormidla. Ohledání trosek ukázalo, že výškovka sice fungovala, ale nezabírala. Zbývala tedy druhá podezřelá součást: horizontální stabilizátor, který ovlivňuje celkové vyvážení letadla. Ten se před přistáním musel několikrát přenastavovat podle polohy vztlakových klapek.

Špatně nastavený stabilizátor překlopil letadlo na nos

V troskách pilotní kabiny se podařilo najít ovladač stabilizátoru. Ukázalo se, že před nehodou byl nastaven ve špatné poloze: místo přistávací polohy -5,5° byl v poloze 0°, která odpovídala horizontálnímu letu. Špatně nastavený byl i samotný stabilizátor. Po jeho přesunutí do špatné polohy se letadlo překlopilo na nos. Expertizy potvrdily, že ovladač i stabilizátor takto nastavili piloti, nebylo to náhodné přepnutí v důsledku nárazu. Příčina nehody byla objevena.

"Na základě nálezu přepínače polohy stabilizátoru a nálezu vlastního stavěcího zařízení bylo bezpečně prokázáno, že letadlo provádělo závěrečnou fázi přistání v konfiguraci, která podle schválené provozní dokumentace neodpovídala přistávací konfiguraci, ale konfiguraci pro horizontální let. Tím byla při přistávacím manévru změněna tíživost letadla a podstatně omezena jeho řiditelnost. Omezení podélné řiditelnosti letadla bylo též potvrzeno vyhodnocením palubního zapisovače MSRP-12, které prokázalo použití maximální výchylky výškového kormidla bez účinné změny režimu letu v jeho poslední fázi před dotykem se zemí," konstatovala delší verze závěrečné zprávy.

Podle pilota Ladislava Kellera, který na Tu-154 sám létal, mohlo k nehodě dojít následovně: "Když ve výšce rozhodnutí převzal kapitán řízení, zjistil neobvykle velkou výchylku výškovky. Pohledem na ukazatel polohy stabilizátoru zjistil špatnou výchylku a dal pokyn k jejímu přestavení do polohy -5,5°. Druhý pilot však ovladač stabilizátoru dal do polohy 0°. Stabilizátor se přestavil do nulové polohy, výškovka výchylky již nestačila, letadlo přešlo do klesání a havarovalo. Vzhledem k velmi krátkému časovému úseku mezi přestavením stabilizátoru a nárazem do země již nebyl čas na zjištění podstaty problému a zjednání nápravy."

Názor pilota

Letadlo sice havarovalo po chybě posádky, její vznik ale usnadnilo příliš složité ovládání mechanických součástí. Bylo víceméně otázkou času, kdy se něco podobného stane. 

"Jde-li něco udělat špatně, určitě se najde někdo, kdo tak učiní," konstatuje Keller.

Keller také upozorňuje, že svůj vliv mohlo mít i složení a velikost posádky. "Poslat na let posádku, kde byly všechny nepilotní funkce zdvojené, je naprostý nesmysl. Každý každého poučuje, jednotliví členové si zasahují do činnosti a dochází k názorovým střetům. Kromě toho se jednalo o posádku složenou z nezkušených členů, protože většina z nich neměla na Tu-154 ani 300 hodin. Při vzniku krizové situace způsobují rozdílné názory další vyhrocení a zhoršení situace, které může vést k tragickému konci v důsledku selhání posádky jako celku."

Příčina nehody se zametla pod stůl

Zjištěná fakta přesně zapadala do výpovědi posádky i svědků a plně vysvětlovala průběh nehody. Přesto však vyšetřovací zpráva v závěru konstatovala: "Vzhledem k velkému rozrušení a úplnému zničení letadla při dopadu a následném požáru nebylo možné přesně stanovit příčinu nehody".

Snaze nerozmazávat příliš příčinu nehody nasvědčuje i způsob, jakým bylo o nehodě informováno v dobových médiích. Ačkoli šlo v té době o druhou největší leteckou tragédii na území Československa (horší byla pouze havárie bulharského Il-18 u Bratislavy v roce 1966), deníky zveřejnily pouze dvě krátké zprávy, které přinášely nekompletní informace.

Po ruzyňské nehodě byl provoz všech Tu-154 dočasně pozastaven. Po zjištění příčiny nehody prošly letouny celou řadou úprav. Nová, modernizovaná verze Tu-154A dostala výkonnější motory a významnou úpravu ovládání prvků letové a přistávací konfigurace.

"Řešením bylo tzv. sdružené ovládání mechanizace," vysvětluje Keller. "Na ovladač polohy stabilizátoru byla umístěna krytka s mikrospínačem. Pokud byl ovladač zakryt krytkou, po přesunutí páky ovládání vztlakových klapek došlo automaticky k vysunutí nebo zasunutí slotů a přesunutí stabilizátoru do polohy odpovídající výchylce klapek a zvolené poloze těžiště."

Zdroje:

  • L. Keller, V. Kolouch: Nehody dopravních letadel v Československu, díl 4.
  • Souhrnná zpráva o šetření příčin letecké nehody Tu-154 CCCP 85023
  • svědecké výpovědi