Od 13. listopadu Česká republika žije podle „PSA“. ProtiEpidemický Systém (PES) je skvělý nápad. Má přispět k tomu, aby všichni měli dobrý přehled o tom, na základě jakých číselných kritérií budou zaváděna či uvolňována bezprecedentní opatření proti šíření onemocnění covid-19.
„Nějaká“ opatření jsou bohužel nutná, protože bez nich onemocnění covid-19 „umí“ zvýšit počet zemřelých mnohem více, nežli běžné chřipkové epidemie. „Umí“ také vytvořit tlak na zdravotnický systém. „Cenou“ za to, že nemocnice zvládnou tlak způsobený onemocněním covid-19, však je, že je omezována péče v jiných oblastech. Je to tedy, bohužel, cena velmi vysoká.
Stejně tak je velmi vysoká cena, kterou různé segmenty společnosti platí (případně „platí“) v důsledku opatření proti šíření onemocnění covid-19. Nejedná se „pouze“ o náklady ekonomické, ale i o dopady kulturní, sociální a psychologické.
Cílem PSA je vnést – v rámci možností – do zavádění (a uvolňování) opatření systém, tj. poskytnout občanům aspoň nějakou míru jistoty, co je může v blízké budoucnosti, pokud jde o aktuální restriktivní opatření, čekat.
A nejen to. Ambicí PSA také je, aby občané měli dobrý přehled o tom, na základě jakých indikátorů (číselných ukazatelů) se různě „přísná“ opatření budou přijímat, či uvolňovat. Tyto cíle PSA nelze než ocenit, i když podle mého názoru už od vypuštění z boudy nebohý PES poněkud kulhá (např. nešťastné řešení „nejnižšího“ stupně, které budí dojem, že nouzový stav v ČR nikdy neskončí).
PES se fakticky zcela řídí tzv. „indexem rizika“. Různým hodnotám indexu rizika odpovídají různé stupně (1 až 5) „přísnosti“ protiepidemických opatření. Vláda, která o zavádění a uvolňování rozhoduje, bude svá rozhodnutí primárně opírat o hodnotu indexu rizika. Jinými slovy – život vlastně v celé České republice se nyní fakticky řídí tímto indexem rizika.
Pohled vpřed
Hlavním smyslem indexu rizika je předvídat. Má nás „dnes“ informovat o tom, jak se bude míra rozšíření nákazy (v současnosti lze v ČR bezpochyby hovořit o epidemii onemocnění covid-19) vyvíjet v budoucnosti.
Řekněme si rovnou, že přesně předvídat budoucnost není jednoduché. Odhadovat vývoj míry rozšíření nákazy v budoucnosti je velmi obtížné; v horizontu více než 3 týdnů podle mého názoru přímo nemožné. Na míru rozšíření nákazy totiž působí mnoho různých vlivů, z nichž některé možná ani není možné nijak číselně vyjádřit. Jen těžko lze například v reálném čase podchytit a „měřit“ ochotu občanů dodržovat jednotlivá protiepidemická opatření.
Jak kdy štěká PESKdy zpřísnit opatření a kdy je naopak rozvolnit? O kolik musí klesnout počty nakažených, číslo R a další hodnoty, aby došlo k uvolňování? To má transparentním způsobem zpřístupnit index ministerstva zdravotnictví nazvaný PES. V našem nástroji si můžete vyzkoušet, jak se mění v závislosti na vývoji epidemie. |
Máme (a mohli bychom mít snadno ještě lepší) relativně jednoduchý číselný indikátor, jehož hodnota nejen vypovídá o míře rozšíření nákazy, ale navíc jeho časový vývoj zhruba o dva (případně 2 až 3) týdny předchází časovému vývoji dalších klíčových ukazatelů. Například počtu hospitalizovaných s covidem-19 (nesmírně důležitý ukazatel „tlaku“ na zdravotnický systém) a denních počtů zemřelých s covidem-19.
Tímto jednoduchým číselným indikátorem je podíl pozitivních testů. Jeho „monitorovací“ potenciál i dle dosavadní metodiky jeho vykazování lze doložit tím, že jak na jaře, tak na podzim klesal již před vrcholným tlakem na zdravotnických systém.
Zhruba platí (platilo), že když začne klesat, za zhruba 2 týdny lze očekávat i zastavení nárůstu počtu hospitalizovaných a počtu zemřelých. Pokud naopak přestane klesat (tomuto jevu jsme bohužel velmi blízko v dnešních dnech), za zhruba 2 týdny lze očekávat zastavení poklesu počtu hospitalizovaných a počtu zemřelých.
Ideální by bylo, aby tento podíl byl vypočítán pouze z testů, které budu pro jednoduchost nazývat „monitorovacími“. Tím myslím testování lidí s příznaky onemocnění covid-19 (suchý kašel, vysoké horečky, ztráta čichu atd.) a těch, kdo byli v blízkém kontaktu s někým pozitivním (např. lidé vytrasovaní hygienou).
Jsou i jiné velmi dobré důvody, proč testy dělat, třeba opakované testování v domovech seniorů; profesionální sportovci jsou dokonce testováni povinně, aby vůbec mohli sportovat (pracovat) aj. Ovšem protože se tyto testy provádí z jiných důvodů, či jiným způsobem, dávají jiné výsledky; ukazatele vypočítané na základě takovýchto testů přinášejí jinou informaci. Vykazování „monitorovacího“ podílu pozitivních testů by bylo v praxi snadné. V databázi s výsledky testů stačí uvést, z jakých důvodů byl test proveden. To by nebyla žádná velká zátěž navíc.
Index rizika podíl pozitivních testů zohledňuje, ale kromě toho využívá i tři další ukazatele. Domnívám se, že to je velmi vážná chyba.
Z hlediska schopnosti informovat nás „s předstihem“ o vývoji míry rozšíření nákazy v budoucnosti nepřináší ony tři další ukazatele žádnou „dodatečnou“ informaci. Dokonce se domnívám, že se kvůli nim předvídá hůře.
Další nohy PSA
Prvním z oněch tří ukazatelů je počet potvrzených případů (tj. počet pozitivních testů) na 100 tisíc obyvatel za posledních 14 dní. Tento ukazatel v sobě, stejně jako podíl pozitivních „monitorovacích“ testů, nese informaci o míře rozšíření nákazy. Jeho hodnotu ale výrazně ovlivňuje počet prováděných testů.
Podívejme se třeba na tuto informaci, která před pár dny byla prezentována v médiích (často se jedná o titulek): „V Česku přibylo ve čtvrtek (26.11.) 4 048 případů, asi o 2 400 méně než před týdnem (19.11.).“ Výběr chybného ukazatele, který je ovlivněn počtem provedených testů, způsobuje naprosto mylný (a proto nebezpečný) dojem, že míra rozšíření nákazy rychle klesá (1-4048/6448=0,37, tj. pokles tohoto ukazatele o 37 %). Ve skutečnosti ale míra rozšíření nákazy mezi 19.11. a 26.11. poklesla jen velmi málo. Je to patrné například z toho, že podíl pozitivních testů se snížil pouze zhruba o 4,5 procentního bodu z 24,23 % (19.11.) na 19,76 % (26.11.). Skutečná (neznámá) rychlost poklesu míry nákazy tak zřejmě byla někde „mezi“ tím, jak bychom mohli usoudit na základě „poklesů“ o 37 %, resp. o 4,5 procentního bodu.
Druhým ukazatelem je počet potvrzených případů (tj. počet pozitivních testů) u lidí s věkem 65+ na 100 tisíc obyvatel ve věku 65+, také za posledních 14 dní. Tento údaj je, kromě toho, že je také ovlivněn počtem prováděných testů, velmi „citlivý“ na změny testovací strategie, tedy na to, koho, jak a proč testujeme. Při „monitorovací“ testovací strategii v sobě nese úplně stejnou informaci jako ukazatel č. 1. Zbytečně zohledněn v indexu rizika je také proto, že počty hospitalizovaných dokáže ÚZIS dobře předpovídat pomocí jiných metod.
Ukazatel č. 3 je tzv. „zjednodušený odhad reprodukčního čísla“. Reprodukční číslo R neznáme, protože nikdy nebudeme (mj.) „znát“ všechny nakažené. Velmi komplikovaným způsobem lze vypočítat jeho odhad. Do výpočtu indexu rizika, kterým se řídí PES, ovšem vstupuje ještě něco jiného: „zjednodušený odhad reprodukčního čísla“. Ten se počítá z počtu zjištěných případů nákazy (počtu pozitivních testů) v posledních 12 dnech (podrobný popis najdete v tomto je článku) a není důvod jeho hodnotu interpretovat způsobem, jak lze interpretovat (neznámé) reprodukční číslo R.
I tento údaj je dramaticky ovlivněn počtem prováděných testů, a má i další nepříjemné matematické vlastnosti. Například při nízkých počtech potvrzených případů by „stačilo“ zvýšit počet prováděných testů a „zjednodušený odhad reprodukčního čísla“ se snadno dostane na velmi vysoké hodnoty (2 nebo více, za které se do indexu rizika přičítá 30 bodů). Navíc i při dlouhodobě nízkých počtech potvrzených případů bude tento ukazatel kolísat okolo hodnoty 1, takže do indexu rizika by se (i při dlouhodobě naprosto minimálním rozšíření nákazy) neustále přičítalo 5 nebo 10 bodů. Kvůli tomuto ukazateli je proto při současném způsobu výpočtu indexu rizika „snadné“ sestoupit např. ze stupně 5 na stupeň 4 či na stupeň 3, ale „velmi obtížné“ je sestoupit ještě dále. Pokles do stupně opatření č. 1 je pak matematicky téměř nemožný.
Sledování samotného podílu pozitivních „monitorovacích“ testů by mohlo informovat o stavu a vývoji šíření nákazy lépe než dnešní index rizika. Samozřejmě za předpokladu, že se k otázce bude přistupovat odpovědně.
Jak jste si možná také všimli, úpravami metodiky vykazování sledovaných dat došlo nedávno (23. listopadu) k výraznému ovlivnění hodnot podílu pozitivních testů počítaného z „prvotestů“. Výsledkem těchto úprav je, že podíl pozitivních testů z prvotestů i zhruba po 12. listopadu výrazně klesal, a tedy by se mohlo (zcela chybně) zdát, že míra rozšíření nákazy se i nadále výrazně snižovala.
Úpravou výpočtu tohoto podílu došlo k „umělému skokovému“ snížení indexu rizika pro celou ČR (za podíl nad 26 % je 30 bodů do indexu rizika, za 23 až 26 % je 25 bodů do indexu rizika, za podíl 19 až 23 % je 20 bodů do indexu rizika) o 10 bodů.
| Datum | 20.11. | 21.11. | 22.11. | 23.11. |
|---|---|---|---|---|
| Index rizika | 62 | 62 | 57 | 57 |
| Potvrzené případy na 100 tis.obyvatel | 786,6 | 744,2 | 724,6 | 709 |
| Příspěvek do indexu rizika | 16 | 16 | 16 | 16 |
| Potvrzené případy ve skupině 65+ na 100 tis. obyvatel | 804,7 | 767,7 | 750,6 | 742,8 |
| Příspěvek do indexu rizika | 16 | 16 | 16 | 16 |
| Zjednodušené R | 0,74 | 0,73 | 0,81 | 0,85 |
| Příspěvek do indexu rizika | 0 | 0 | 5 | 5 |
| Podíl poz. testů (z prvotestů) | 0,26715 | 0,26245 | 0,22857 | 0,22539 |
| Příspěvek do indexu rizika | 30 | 30 | 20 | 20 |
Z hlediska PSA je to rozdíl významný, jak si můžeme ukázat na příkladu dnešních dní. Dne 2. prosince byla na stránkách ministerstva zdravotnictví uvedena poslední hodnota podílu pozitivních testů pro účely výpočtu indexu 20,20 %.
Rozdíl mezi starou a novou metodikou přitom před jejich sblížením byl kolem tří procentních bodů. Podíl vypočítaný podle „staré“ metodiky pro dnešní den by snadno mohl překročit hodnotu 23 %, za kterou v indexu už je 20 bodů místo 15 bodů za hodnoty v pásmu od 19 do 23 %. Index by v takovém případě dosáhl hodnoty 62 bodů. Při té je PES na stupni 4.
Bohužel, tento odhad si nemůžeme ověřit. Nemáme k dispozici údaje, na jejichž základě bychom mohli „starou“ hodnotu podílu pozitivních testů z dnešních dat dopočítat.
Jiný údaj, podíl pozitivních testů počítaný ze všech testů, „naštěstí“ nebyl úpravami metodiky ovlivněn a díky němu tak vidíme, že „rychlost brzdění“ nákazy výrazně zpomalila, a to již zhruba od 12. listopadu (tj. ještě v době platnosti protiepidemických opatření PSA stupně č. 5). Pakliže se pokles podílu pozitivních testů úplně zastaví, můžeme (neztratí-li či neztratil-li podíl pozitivních testů svůj „monitorovací“ potenciál) zhruba dva týdny poté očekávat také zastavení poklesu počtu hospitalizovaných a počtu zemřelých.
Co dál?
Ve čtvrtek 3. prosince tak ČR „díky“ metodické změně výpočtu podílu pozitivních testů z prvotestů přechází do stupně opatření č. 3. Bude to do jisté míry experiment. Nevím, zda existuje případ, že byla protiepidemická opatření výrazně uvolňována (tj. došlo ke zvýšení počtu kontaktů mezi lidmi) při podílu pozitivních testů jen mírně pod 20 %.
Což znamená, že po „druhé vlně“ by, bohužel, mohla přijít další. Není důvod si myslet, že by nemohla. Jak se jí dá zabránit? Základním předpokladem je pracovat s daty s „monitorovací“ schopností.
Prvním krokem by pak mělo být snížit míru rozšíření nákazy (podíl pozitivních testů) na „zcela kontrolovatelnou“ úroveň. To, o jakou úroveň se jedná, nikdo s jistotou neví. WHO uvádí jako „bezpečnou“ hranici podíl pozitivních testů 5 %. S ohledem na průběh podílu pozitivních testů v ČR zhruba od začátku června do konce srpna by se ale jako výrazně „bezpečnější“ jevil ještě nižší podíl – např. 3 %, nebo 1,5 %.
Dalším krokem by mělo být opatření PSA navázat na index rizika počítaný pouze na základě hodnoty „monitorovacího“ podílu pozitivních testů (např. pod 3 %, pod 5 %, 5 až 10 % atd.), jeho vývoje v posledním týdnu a týdnu předcházejícím (pokles, stagnace, nárůst) a „rychlosti“ jeho vývoje (např. nárůst v posledním týdnu ze 3,1 % na 3,5 % je jinak „vážný“ než nárůst ze 3,1 % na 4,9 %, či ze 13 % na 16 %).
Podle mého názoru by také pomohlo upravit PSA tak, že stupeň „nula“ bude představovat situaci, kdy nebudou životy lidí ovlivňovat vůbec žádná protiepidemická opatření. Zpřísnit PSA v tom smyslu, že přechody mezi jednotlivými stupni budou velmi nepříjemné.
Hned do „prvního“ stupně „použít“ úplně všechna představitelná opatření, která jsou sice nepříjemná, ale u kterých bychom si (z hlediska jejich ekonomických, kulturních a dalších dopadů) dokázali představit, že budou v platnosti „nekonečně dlouho“. Mezi taková opatření patří např. povinná práce z domova všude tam, kde to je možné (obrovské omezení kontaktů s jen minimálními ekonomickými dopady), nošení roušek či respirátorů ve všech vnitřních prostorech (samozřejmě kromě sportu, zpěvu apod.; „pouze“ velmi nepříjemné a obtěžující), dodržování rozestupů všude tam, kde to je možné („pouze“ organizačně náročné a obtěžující), doporučení pro „dobrovolné“ omezení kontaktů apod.
V případném 2. stupni PSA použít razantní opatření, která omezí množství kontaktů mezi lidmi, s negativními dopady (ekonomika, školství, kultura, sport, gastronomie, atd.) co nejvíce „spravedlivě rozloženými“ napříč celou společností, ale stále tak, aby všechny segmenty společnosti (maloobchod, služby aj.) mohly fungovat aspoň v omezeném režimu. V posledním, 3. stupni, pak použít ta opatření, která jsou v 5. stupni PSA tak, jak je nastavený dnes.
Co se kdy otevírá/zavíráVýpis opatření, která by s tím či oním stupněm míry rizika měla být spojena, najdete v našem přehledovém článku. |
„Řízení“ míry rozšíření nákazy si přitom lze zjednodušeně představit jako řízení počtu kontaktů mezi lidmi. My, ve smyslu celá společnost, si při různých mírách rozšíření nákazy můžeme „dovolit“ jen určité množství kontaktů mezi lidmi tak, aby se nákaza nešířila ještě více. Konkrétně např. při podílu pozitivních testů 5 % si jistě můžeme „dovolit“ relativně více kontaktů než při podílu pozitivních testů 10 % či 20 %. Kolik přesně kontaktů to je, ale nikdo neví.
Samozřejmě, shoda v odpovědi na otázku, které kontakty si v různých stupních PSA „dovolíme“, se hledá těžko. Například názorem autora tohoto článku je, že omezování kontaktů s dopady v oblasti vzdělávání či kultury by mělo přijít na řadu až jako úplně poslední. Nový PES se tímto směrem ubírá – například ke zrušení prezenční výuky prvních a druhých tříd základních škol již nedojde nikdy. Stejně tak již nikdy nedojde k zákazu možnosti prezenčně ověřovat znalosti (zkoušet, psát testy) na vysokých školách (ve skupinách po maximálně 9 studujících).
