Letoun havaroval krátce po vzletu z bratislavského letiště, když se z dodnes neznámého důvodu odchýlil od přikázané trati a narazil do kopců. Přitom dodržel výškové omezení dané dispečery. Nikdo z 82 lidí na palubě nepřežil.
Před dvěma měsíci zveřejnil Technet.cz článek ke smutnému 45. výročí této nejhorší letecké nehody v Československu. Redakci následně kontaktoval Jaroslav Dvořák, bývalý ředitel Státní letecké inspekce a především předseda vyšetřovací komise, která prošetřovala příčiny tragédie bulharského letadla Il-18 u Bratislavy.
Protože měl významné připomínky k některým teoriím uveřejněným v odborném tisku v průběhu doby a v našem článku, rozhodli jsme se vydat mimořádný rozšiřující materiál. Jaroslav Dvořák poskytl Technetu exkluzivní rozhovor, v němž mimo jiné říká, že hlavní odpovědnost za havárii nese bulharský kapitán letadla. Jeho selhání před 45 lety přirovnává k nedávným haváriím v Jaroslavli a Smolensku.
Tehdejší předseda vyšetřující komise vzpomíná i na to, jak při závěrečném jednání s ministrem dopravy Aloisem Indrou nechtěl bulharský zástupce přistoupit na přednesené závěry. "Ministr Indra mě poslal do předpokoje, asi půl hodiny strávil s bulharským kolegou o samotě, co si řekli, nevím. Pak jsem byl pozván a bylo mi sděleno, že bulharská strana naši zprávu akceptuje a odlišné stanovisko o příčinách nehody dále posílat nebude."
Získali jsme i vyjádření bývalého dispečera, který byl s letadlem v kontaktu téhož dne, když do Bratislavy přilétalo. Už tehdy prý kapitán letounu porušil některá bezpečnostní pravidla.
O ostudu ani o peníze nešlo
Odpovídá Jaroslav Dvořák
Vaše hlavní výhrady se týkají tvrzení, že hlavní příčinou nehody byla nevhodně stanovená odletová výška Státní leteckou inspekcí (SLI) - pouhých 300 metrů - a že následné šetření komise, složené většinou z členů SLI, probíhalo ve snaze "zamaskovat" toto selhání. Důvodů mělo být několik, například snaha vyhnout se mezinárodní ostudě a finanční kompenzaci rodin obětí.
Odletové postupy nebyly předmětem schvalovacího řízení Státní leteckou inspekcí. Odletové postupy vypracovávala, schvalovala a předávala k publikaci v oficiálních dokumentech Letecké informační služby Správa dopravních letišť.
Postupy schvaloval s konečnou platností provozní náměstek této organizace. Odkazuji na vyhlášku ministerstva dopravy číslo 209/1964 Sb., která stanoví úkoly SLI, a též na mapu RAC 4-3 z AIP ČESKOSLOVENSKO datovanou 1. 4. 1966. Trať, po které mělo letadlo letět po vzletu z dráhy 31, je tam vyznačena a byla standardní odletovou tratí. Pro tuto trať nebyla odletová výška nijak stanovena. (Viz přiložená mapa, pozn. aut.)
Okrsková mapa LKIB výsek
Argument, že členové vyšetřovací komise byli většinou pracovníci SLI, je lživý. Ze sedmi členů komise jsme byli pracovníky SLI pouze já a ing. Moucha. Ostatních pět členů komise tvořili: ing. Zdeněk Žáček - Odbor civilního letectví Ministerstva dopravy (OCL MD), JUDr. Zbyněk Gertler - OCL MD, ing. Karel Závodský - buď OCL MD, nebo Správa dopravních letišť. Tady si nejsem jist, zcela určitě však nebyl pracovníkem SLI.
Dále to byli plk. Miloslav Eliáš - Ministerstvo vnitra a MUDr. Josef Vorel - Ústav leteckého zdravotnictví Ministerstva národní obrany. Všichni členové byli v rovnoprávném postavení, každý měl jen jeden hlas, každý byl oprávněn formulovat své odlišné stanovisko, pokud by je měl, případně připojit je ke svému podpisu. Funkcí předsedy komise jen bylo koordinovat činnost všech, kteří se na vyšetřování nehody podíleli. Žádný z členů komise nebyl vůči předsedovi v podřízeném postavení.
O tom, že byla ve hře také peněžní kompenzace pozůstalým, se nyní dozvídám poprvé. Ani minuta mé práce i práce členů komise, které jsem dobře znal, nebyla motivována podobnými úvahami. Považoval bych, a považuji i dnes, takové uvažování za naprosté zpronevěření se své funkci a své cti. Můžete mi věřit, i když nemusíte, že v té době nám všem leželo více na srdci dopátrat se příčin nehody v zájmu dalšího rozvoje oboru, kterému jsme se, nikoliv ze zištných důvodů, věnovali po celý život.
Chybovat však mohli i dispečeři. Závěrečná zpráva uvádí, že omezení výšky letu bylo nutné kvůli dalšímu provozu, zároveň však připouští, že bylo možné stanovit vyšší hranici přechodného omezení výšky před přeletem majáku OKR. Proč komise rozhodla, že příčinou nehody bylo pravděpodobně nedostatečné zhodnocení terénních a povětrnostních podmínek v okrsku letiště Bratislava posádkou letadla a nepřizpůsobení letu těmto podmínkám, tedy že šlo o chybu posádky?
Konečnou odpovědnost za bezpečné provedení letu nese velitel letadla. Ten vůči vydanému odletovému povolení nevznesl námitky, neměl k němu dotazy, nepožadoval jeho změnu, jak ho k tomu opravňovaly letecké předpisy. Na jeho zhodnocení měl tolik času, kolik potřeboval a kolik ho chtěl mít. Nic a nikdo jej nenutil pokračovat v pojíždění a startovat, ještě nezahájil procedury vzletu a mohl se naprosto svobodně rozhodnout, jak postupovat.
Komise musela předpokládat, že mu odletové povolení vyhovovalo a že velitel letadla dospěl k závěru, že je v možnostech jeho posádky i stroje, který pilotoval, odlet z Bratislavy bezpečně provést po určené trati včetně výškového omezení, které bylo součástí výroku odletového povolení.
Kapitán Ljubomir Todorov Antonov, s celkovým náletem téměř 12 000 hodin, byl možná jedním z nejzkušenějších pilotů společnosti TABSO. Jako velitel letadla, a tedy i posádky, však kapitán Antonov v daném případě naprosto selhal. Schopnost pilotovat letadlo, byť by byla prokazována s výtečnými výsledky a velkým množstvím nalétaných hodin, ještě sama o sobě nevytváří způsobilost přijímat adekvátní rozhodnutí ve všech situacích, do kterých se letadlo může v leteckém provozu dostat.
Samotná zkušenost pilota sama o sobě ještě nezaručuje bezpečné provedení letu, jestliže se současně nekloubí se schopnostmi správně hodnotit situaci, ve které se má let uskutečnit, a činit správná rozhodnutí, která se opírají o toto zhodnocení situace, o zhodnocení svých možností, možností posádky a možností stroje, který pilotuje. Selhání velitelů letadel jakožto velitelů, ač jinak možná výborných pilotů, je časté v případech, kdy let končí katastrofou. Příklady nedávných katastrof ve Smolensku či v Jaroslavli jsou toho důkazem.
Letoun Il-18 s registrační značkou LZ-BEN po nehodě
U ministra v předpokoji
Některé zdroje se zmiňují o neshodách československých vyšetřovatelů s bulharskou stranou. Můžete uvést něco bližšího?
Bulharská strana dlouho nebyla ochotna akceptovat teorii, která se opírala o filosofii konečné odpovědnosti velitele letadla za bezpečné provedení letu. Bulharští pracovníci vycházeli z toho pojetí, které platilo v té době ve vojenském letectví a které jsem i já osobně, jako bývalý vojenský letec, dobře znal. Pojetí odpovědnosti vojenských a civilních leteckých dispečerů se v té době zásadně lišilo a i mně osobně trvalo dost dlouho, než jsem si osvojil filosofii ICAO.
Ve vojenském pojetí byl letecký dispečer vůči posádkám, které prováděly let, ve vztahu jako velitel vůči podřízeným. To znamená, že byl oprávněn vydávat posádkám rozkazy. V civilním pojetí však letecký dispečer, později řídící letového provozu, byl jen orgánem poskytujícím služby řízení. Vydat rozkaz posádce mohl jen v případě, že zjevně hrozilo nebezpečí srážky nebo jiné přímé ohrožení posádky ve vzduchu.
Tento rozpor se nakonec dostal až do závěrečné fáze, kdy měl zprávu, kterou komise mnou vedená vypracovala, schválit československý ministr dopravy, aby pak byla zaslána ICAO. Na toto konečné projednání přijel osobně do Prahy tehdejší bulharský ministr státní kontroly Ninko Stefanov. K jeho jednání s ministrem Indrou jsem byl pozván. Závěrečný akt jednání ministrů se pak odehrál beze mne. Ministr Indra mě poslal do předpokoje, asi půl hodiny strávil s bulharským kolegou o samotě, co si řekli, nevím. Pak jsem byl pozván a bylo mi sděleno, že bulharská strana naši zprávu akceptuje a své odlišné stanovisko o příčinách nehody do Montrealu posílat nebude, ač ji k tomu mezinárodní pravidla opravňovala.
Mapka letů v oblasti tragédie letu TABSO
Zastavme se i u dalších teorií, které se v našem dřívějším článku probíraly. Podle jedné z nich mohl být příčinou nehody omyl navigátora, který si nastavil přístroje na původně plánovanou trať letu - směrem na Břeclav. Po změně letového povolení je buď nepřenastavil vůbec, nebo při tom udělal chybu. Proto letadlo havarovalo v místech, která odpovídají kurzu na radiomaják Břeclav. Podle jiných zdrojů však posádka letu 101 takto postupovat nesměla. Zahraniční lety nesměly létat přímo směrem na Břeclav kvůli blízkosti vojenské základny v Malackách.
Odletová trať na maják BCL byla podle publikovaných dokumentů definována jako "tuzemská letová linie pouze na předběžné povolení ATC LKIB" (viz přiložená mapa RAC 4-3), což i dnes interpretuji tak, že dokonce pro tuzemské lety, tedy lety československých letadel, muselo být k použití této linie získáno předběžné povolení služby ATC LKIB. Pro mezinárodní lety, kterým let 101 nepochybně byl, nepřipadalo v úvahu, aby takové povolení bylo vydáno.
Je třeba si uvědomit, že vrcholným orgánem, který v té době určoval statut jednotlivých letových cest a letových linií, tedy i to, co může, či nemůže být využíváno mezinárodními provozovateli, bylo Ministerstvo národní obrany. Ministerstvo dopravy nemělo zcela "volnou ruku". V období, kdy byla v plném běhu studená válka, měly otázky protivzdušné obrany země prioritu.
Technet.cz: Jiný názor na příčinu nehody má bývalý dispečer Karol Hatvani, který byl s letadlem v kontaktu téhož dne, když do Bratislavy přilétalo. Podle jeho tvrzení porušil kapitán letu 101 během příletu pokyny řízení letového provozu a letěl právě "mezinárodně zakázanou" tratí přímo od Břeclavi. Hatvani se dodnes domnívá, že se bulharská posádka při odletu znovu rozhodla nedržet se pokynů dispečerů a nabrala směr přímo na Břeclav. Tomu ale nebyla přizpůsobena letová výška, a proto letadlo havarovalo.
Jestli se velitel letadla tak rozhodl, nebo ne, jak usuzuje pan Hatvani, nelze dnes dokázat, ale ani popřít. Nebylo to možné ani v době nehody. Pokud by byla komise něco takového zjistila, pak by byla musela hodnotit činnost velitele letadla jako hrubé porušení zákonů této země.
Stres z neznámých důvodů
Závěrečná zpráva se zmiňuje o zajímavé skutečnosti, u radiotelegrafisty havarovaného letadla byla zjištěna neobyčejně silná psychická zátěž před nehodou a její příčiny nebyly objasněny. Nemůže to Hatvaniho teorii potvrzovat? Radiotelegrafista by v takovém případě dobře věděl, že se letadlo odchyluje od povolené trati a mohl mít obavy z toho, že to řízení letového provozu zjistí a začne situaci řešit. Nemohlo by vědomí, že letadlo, jehož jsem "mluvčím", vědomě porušuje dané pokyny a já to "schytám" jako první, být příčinou zvýšené hladiny stresových hormonů?
Druhou možnou odpovědí by mohl být také fakt, že "radiotelegrafista, který vedl korespondenci se zemí, nebyl v anglické frazeologii plně disponován". Nemůže být teoreticky i samotná komunikace v jazyce, který plně neovládáte, oním stresujícím faktorem?
Proč bylo stresové zatížení radisty vyhodnoceno tak, jak bylo, lze obtížně vysvětlit. Z dnešního pohledu připouštím, že kořeny mohly být i v tom, že radista nebyl dostatečně jazykově vybaven. Mohl si také začít uvědomovat, že let neprobíhá tak, jak si on sám představoval a jak by to odpovídalo pokynům, které přijímal, že mohl pociťovat svůj podíl na situaci.
Závěrečná zpráva se přiklání k názoru, že k odchylce od přikázané trati mohla přispět turbulence. Neprojevilo by se však ztížené řízení letadla při turbulenci na hladinách stresových faktorů zejména u obou pilotů? Podle závěrečné zprávy přitom u druhého pilota (který však letadlo neřídil) byla prokázána nejmenší psychická zátěž.
Nemyslím si, že by let v turbulenci obecně musel nutně vyvolávat vyšší stresové zatížení pilota. To, že mohla turbulence ztížit pilotáž, ví jistě každý pilot. Nemusí to však vést k vyššímu psychickému zatížení, pokud ovšem se najednou nesetká pilotující pilot s turbulencí takové síly, že si začíná uvědomovat, že je nad jeho schopnosti let zvládat tak, jak by bylo třeba. To vyloučit nelze. Jestli byl druhý pilot v tomto směru zatížen méně než pilot první, může to znamenat, že druhý pilot se nezúčastnil vlastní pilotáže, a nemusel proto tolik vnímat účinky turbulence.
