Klávesové zkratky na tomto webu - základní­
Přeskočit hlavičku portálu

Co se stalo s epidemií eboly?

aktualizováno 
Téměř přesně před rokem byla poprvé dokázána přítomnost eboly v západní Africe a začala epidemie, jakou nejen tento kout světa ještě nezažil. Jak vypadá situace dnes, jak dopadly zkoušky nových léků a koho epidemie postihla nejhůře, rekapitulujeme v našich „Otázkách a odpovědích“.

V oblékání ochranného obleku pomáhá zdravotníkovi z britské organizace Save the Children jeho kolega (5. listopadu 2014). | foto: AP

Co se stalo s...

V nepravidelné rubrice „Co se stalo s...“ budeme přinášet aktuální pohledy na události, objevy či lidi, kteří ve sdělovacích prostředcích zazářili, ale pak se z nich znovu vytratili.

Jaká je situace nyní? 
Epidemie samotná zatím stále slábne a zdaleka se nenaplnily pesimistické scénáře o milionu nakažených a stovkách tisíc obětí. Během března přibývaly nové případy tempem jen několik desítek týdně, Libérie byla dokonce tři týdny v březnu bez jediného nově nakaženého. Podle oficiálních odhadů si nemoc vyžádala do konce letošního března 10 460 obětí (z cca 25 tisíc potvrzených a pravděpodobných případů). Toto číslo je nepochybně podhodnocené, v tom jsou všichni odborníci zajedno, o kolik, nikdo přesně neví.

Navíc budou poměrně značné i nepřímé škody. Zasaženo bylo jak hospodářství (a bude tedy méně peněz i na zdravotnictví), tak i přímo zdravotnický systém. Od začátku epidemie zemřelo zhruba pět set zdravotníků. Na začátku epidemie přitom měly všechny tři země zhruba jednoho až dva lékaře na 100 tisíc obyvatel (v ČR je to 360 lékařů na 100 tisíc obyvatel). Pro miliony lidí se tak nejspíše zhorší dostupnost lékařské péče, jaké následky to bude mít, zatím není jasné. Předpovědi bývají v obdobných případech velmi nepřesné, lepší informace budeme mít až zpětně.

Vývoj epidemie eboly v západní Africe v roce 2013

Vývoj epidemie eboly v západní Africe v roce 2013

Koho ebola zabíjela během epidemie nejčastěji?
Podle Lékařů bez hranic jsou dvě kritéria, která určují pravděpodobnost přežití: věk (ohroženy jsou skupiny pod pět let a nad 40) a množství virových částeček v těle. Odborníci však nedokážou přesně vysvětlit, proč tomu tak je (např. proč má někdo v těle více viru než jiní).

Další výrazně ohroženou skupinou jsou těhotné ženy. Možná proto, že velkým nebezpečím eboly je krvácení a těhotné ženy jsou jím už tak ohroženy ve zvýšené míře, a možná proto, že projevy eboly (zvracení, krvácení, nevolnost) jsou „maskovány“ samotným těhotenstvím, a tak je správná diagnóza těžší než obvykle. Zřejmě to přispělo k tomu, že v ohrožení jsou i lidé, kteří se o těhotné starají. Když například statistici rozdělili zdravotníky, kteří od dubna do září loňského roku zemřeli v Sierra Leone na ebolu, zjistili, že nejvíce jich netvořili lékaři či sestry pracující ve specializovaných centrech, ale specialisté na péči o matku a dítě.

I proto matkám s podezřením na ebolu odmítá personál ve zdravotních zařízeních postižených zemí poměrně často poskytnout léčbu a odkazuje je na specializovaná centra, kterých je ovšem v zemi jen pár. Ebola by tak mohla zvrátit příznivý vývoj z posledních desetiletí, kdy se dařilo snižovat úmrtnost v souvislosti s porody. Například v Sieře Leone v 90. letech umíralo při porodu cca 2 000 žen na 100 tisíc porodů (v ČR je to méně než deset na 100 tisíc porodů), dnes je to zhruba polovina. Ebola by podle některých odhadů mohla zlepšení zase zvrátit.

Kromě těhotných žen jsou ohroženy také jejich děti. Není známo, že by přežil vůbec nějaký novorozenec, jehož matka ebolou onemocněla. Dítě se buď narodí mrtvé, nebo zemře brzy po porodu. Ani v tomto případě nejsou důvody jasné - nevíme, jak snadno či těžko prostupuje placentu, zda a jak se virus šíří mateřským mlékem atp.

Už víme, kde pohroma začala?
Ano, WHO označuje za první oběť epidemie 18měsíčního chlapečka z vesnice Meliandou v Guinei, ve které žijí jen asi tři desítky rodin. Ten 26. prosince 2013 onemocněl s klasickými příznaky nemoci zvracením a horečkou a zemřel o dva dny později. V příštích dnech a týdnech zemřelo i několik dalších členů jeho rodiny, léčitelů, a později i zdravotníků v nemocnici v Gueckedou, kteří se o ně starali.

Jak přesně se virus do chlapcova těla dostal, nevíme. Podle svědectví příbuzných si často hrál v blízkosti suchého stromu, ve kterém žili netopýři (resp. kaloni), kteří jsou známí jako přirození přenašeči viru ebola.

Guinejské zdravotnictví zareagovalo na případy záhadných úmrtí zhruba po měsíci, 24. ledna, kdy do Gueckedou dorazilo několik hygieniků, aby úmrtí prošetřili. Když přezkoumali první těla, klonili se k závěru, že šlo o epidemii cholery, která se v místě pravidelně vyskytuje. Nebyli si však zcela jistí, tak na místo přijela druhá skupina, včetně zástupce Lékařů bez hranic. Mikroskopická přezkoumání tkání obětí odhalila přítomnost bakterií, což potvrdilo hypotézu o choleře. Na ebolu v západní Africe zřejmě lékaři ani nepomysleli a rychlé testy na tuto nemoci tehdy ještě neexistovaly. Po odjezdu skupiny došlo k dalším úmrtím, ale ta už nikdo nehlásil, ani neprošetřoval.

Prvního února se virus dostal do hlavního města Guiney, Conakry, kam ho přinesl příslušník chlapcovy širší rodiny. (Zemřel o čtyři dny později.) Nemoc se v následujících dnech a týdnech rozšířila do dalších prefektur. Přímo na ministerstvo zdravotnictví se zpráva o podivné nákaze dostala 13. března, a tentýž den guinejská pobočka Světové zdravotnické organizace (WHO) informovala svou centrálu. Od 18. března byli v Gueckedou Lékaři bez hranic, 22. března pak Pasteurův ústav potvrdil, že jde o ebolu. Když WHO 23. března tuto skutečnost oznámila veřejně, bylo nahlášeno 49 nemocných a 29 mrtvých.

Ebola se tedy šířila zhruba tři měsíce, než ji lékaři zaznamenali. Ve chvíli, kdy se o ní dozvěděli, museli se potýkat s mnohohlavou hydrou - nákazou, která vypukla na mnoha místech najednou. Ještě větším problémem než nedostatek personálu byla rozšířenost nákazy, píše ve své zprávě o stavu epidemie po roce organizace Lékaři bez hranic.

Nebyl to samozřejmě jediný důvod. V této oblasti ebola nikdy předtím nebyla a ani zdravotníci, ani obyvatelé na ni nebyli připraveni. Příkladem jejich „maladaptace“ jsou například jejich tradiční pohřební zvyklosti, jejichž součástí je fyzický kontakt se zemřelým (a také předtím nemocnými). Právě to podle WHO zřejmě může za asi 60 procent všech přenosů v průběhu epidemie.

Jak zabíjí ebola

Průběh onemocnění způsobeného virem ebola je rychlý a v řadě případů smrtelný. Velkou část škod v těle ovšem nenapáchá samotný virus, ale náš vlastní imunitní systém. Víc v našem článku.

Jak se mohla dostat do ostatních zemí?
Epidemie vypukla na pomezí tří zemí (Libérie, Sierry Leona a Guiney), které jsou zcela volně průchodné a v podstatě nehlídané. Obyvatelé žijící v oblastech kolem hranice je přechází zcela běžně a nikdo je přitom nekontroluje. To je velký rozdíl proti jiným případům, kdy se ebola prakticky vždy objevila v odlehlých a těžko dostupných oblastech. Pomoc se tam dostávala obtížně, ale na druhou stranu se nemoc neměla příliš kam šířit.

Jaká byla reakce úřadů a mezinárodních organizací?
Až na výjimky (jako např. Lékaři bez hranic) velmi pomalá, o tom není sporu. Vlády Sierry Leone a Guiney až do začátku léta v podstatě trvaly na tom, že epidemie je pod kontrolou a reakce by neměla být přehnaná. Prezident Guiney si například v květnu 2014 stěžoval, že Lékaři bez hranic to s černými předpověďmi přehánějí a jde jim hlavně o finanční dary. (Když jsme u toho, Lékařům bez hranic můžete darovat na boj proti ebole či jiné akce z této stránky.)

Zaměstnanec WHO Pierre Formenty loni v červnu ve své zprávě otevřeně uváděl, že Guinea dělá vše proto, aby se „minimalizoval“ počet obětí. (Největší zdroj příjmů pro zemi je vývoz bauxitu na výrobu hliníku, takže zahraniční obchod je pro ni klíčový.) Úřady proto uváděly jen počty potvrzených případů a obětí a ne pacientů s podezřením na ebolu. Přitom laboratorní kapacity vůbec nestačily na to, aby se provádělo testování všech pacientů, ale jen jejich zlomku. Situace tak na papíře opravdu vypadala podstatně lépe než ve skutečnosti. Když WHO začala vydávat svá (realističtější) čísla, Guinea proti tomu ostře protestovala s tím, že krok ohrožuje důvěryhodnost jejích úřadů.

Pálení nebezpečného odpadu v centru pro pacienty s ebolou v guinejském hlavním městě Conakry.

Pálení nebezpečného odpadu v centru pro pacienty s ebolou v guinejském hlavním městě Conakry.

Obzvláště pomalá byla reakce úřadů v Sieře Leone, zemi postižené v posledních desetiletích ničivými občanskými válkami. Guinea a Libérie hlásily první případy už v březnu, Sierra Leone první oficiálně potvrdila až 26. května. Což ale ve skutečnosti znamenalo jen to, že epidemie se touto zemí celou tu dobu šířila skrytě, což samozřejmě snižovalo účinnost opatření i v okolních zemích. Skrytá epidemie v této zemi zřejmě znovu pomohla „nastartovat“ šíření eboly v okolních zemích, kde se podle tvrzení tamních úřadů podařilo dostat situaci během jara a léta téměř pod kontrolu.

Velkou pružnost neprojevila ani Světová zdravotnická organizace, která má být v podobných případech postiženým státům oporou (pomáhá hlavně poskytováním rad od expertů, na zdravotnické operace není příliš zařízena). Někteří představitelé byli poměrně dlouho proti tomu, aby organizace vyhlásila epidemii za hrozbu mezinárodního významu. Už v dubnu zaměstnanci WHO z Afriky informovali, že známé případy jsou jen „špička ledovce“ a v zemích řádí skrytá epidemie. Mluvčí WHO přesto opakovaně tvrdil, že tato epizoda se nijak neliší od jiných případů výskytu eboly v Africe, která bude mít krátké trvání a omezený dopad.

Ještě v červnu Sylvie Briandová, šéfka epidemiologické oddělení WHO, v uniklém emailu oponovala názorům podřízených, aby se epidemie vyhlásila za mezinárodně nebezpečnou. Krok by podle ní ohrozil spolupráci s postiženými zeměmi. WHO by totiž po vyhlášení měla povinnost vydávat nepopulární doporučení, například k omezení poutních cest západoafrických muslimů do Mekky.

Není vůbec jisté, zda by se vyhlášením epidemie něco změnilo či urychlilo, ale sama WHO dnes přiznává, že měla postupovat jinak. Přitom ještě letos v lednu šéfka WHO Margaret Chanová tvrdila, že organizace o ebole dlouho nevěděla a závažnost epidemie vyplula na světlo až v červenci, kdy se jeden nakažený dostal z Libérie do Nigérie. Jak jsme ale viděli výše, v rámci organizace byly informace dostupné podstatně dříve.

Abychom nebyli k WHO nespravedliví, tato organizace zdaleka není všemocná. Při své práci musí spoléhat na spolupráci s místními úřady, bez nich nic nedokáže. V loňském roce také neměla málo práce, protože v první polovině roku se kromě eboly potýkala se dvěma velkými zdravotnickými problémy: návratem obrny ve válečných oblastech Blízkého a Středního východu a stále dosti záhadným virem MERS v klidnějších oblastech stejného regionu. Rozpočet organizace se také od krize roku 2008 stále snižuje a její epidemiologické oddělení bylo za posledních pět let zredukováno o 20 procent.

Nakonec na vyhlášení mezinárodního zdravotnického nebezpečí došlo v srpnu, kdy byla situace opravdu kritická. Už předtím, na konci července, například onemocněli dva američtí dobrovolníci z organizace Samaritan’s Purse, která uzavřela dvě centra pro nakažené v Libérii. Vláda požádala o pomoc Lékaře bez hranic, ale ti neměli dostatek personálu - byli zcela vytížení jinde. Organizace uvádí, že v té době brány jejich největšího centra pro nakažené, tzv. ELWA3 v Monrovii, hlavním městě Libérie, mohly být otevřeny jenom 30 minut denně a centrum se zcela zaplnilo. Pro jiné nemocnice prostě nebyl personál a nemocní dál umírali doma, kde představovali riziko pro své blízké.

To se mělo změnit s příchodem slibované rozsáhlé mezinárodní pomoci, ne?
Změnu přineslo až větší nasazení pomoci zvenčí, to nepochybně. Samotné západoafrické státy by si s epidemií zřejmě neporadily. Ale přísliby i samotná pomoc přicházely postupně.

Prvním zlomovým bodem bylo alespoň podle Lékařů bez hranic onemocnění zdravotníků z USA a Evropy, kterým se dostalo široké publicity (i kvůli nasazení experimentálního léku). Podle nich si až v tu chvíli vyspělý svět uvědomil, že ebola by mohla v případě rozšíření paralyzovat mezinárodní přepravu a začal jednat.

V září pak v OSN vystoupili zástupci WHO i Lékařů bez hranic, kteří varovali, že epidemie může být stávajícími prostředky nezvládnutelná. Lékaři bez hranic tehdy porušili své nepsané pravidlo a přímo požádali o nasazení vojenských jednotek, hlavně jednotek vyškolených pro biologický boj, které by mohly přímo pomoci při péči o nemocné. OSN členské státy vyzvala k pomoci a řada jich ji přislíbila (mezi největší přispěvatele kromě USA patřila i Kuba, která poslala 400 zdravotníků).

Trénink britských zdravotníků před odjezdem do postižené oblasti. Disciplína: odběr krve v ochranném obleku.

Trénink britských zdravotníků před odjezdem do postižené oblasti. Disciplína: odběr krve v ochranném obleku.

Ale jak uvádějí Lékaři bez hranic, když pomoc v říjnu a listopadu dorazila, měla jinou formu, než organizace doufala: šlo hlavně o logistickou, organizační a materiální podporu. Sice vznikla nová centra péče o pacienty, ale provozovat je museli místní lékaři nebo humanitární organizace. Americká armáda měla tak striktní předpisy, že její vrtulníky nepřepravovaly krevní vzorky pacientů do laboratoří nebo zdravý personál při návratu z návštěv pacientů.

Mezinárodní pomoc nebyla samozřejmě zbytečná. Mimo jiné také zvýšila ochotu humanitárních organizací, které se mohly spolehnout na armádu třeba při dopravě materiálu atp. Od října a listopadu se tak aktivita nevládních organizací i týmů jednotlivých vlád v místě začala poměrně výrazně navyšovat.

Jak se tedy nemoc podařilo zvládnout?
Příčina není jediná, postupně se podařilo zlepšit celou řadu věcí. V první řadě se postupně zpřesnily informace z místa. Nové případy i lidi, se kterými přišli do kontaktu, se dařilo objevovat a izolovat rychleji.

Zásadní změnu přinesla například osvěta, byť neměla jen pozitivní účinek. Smrtelnost a neléčitelnost nemoci se hlavně zkraje zdůrazňovala natolik, že někteří lidé do nemocnice prostě nešli, protože si řekli, že to nemá smysl, domnívá se WHO. Úspěchem bylo především rozšíření bezpečných pohřbů, kterých už je nyní v podezřelých případech absolutní většina. Za poslední březnový týden má WHO záznam o jediném případu „nebezpečných“ pohřebních praktik v celé oblasti.

Bezpečné pohřby mají nejlepší výsledky, když je provádí vyškolený personál, případně armáda. Ale sil bylo tak málo, že lidé museli čekat i více než týden. V takové situaci se celkem pochopitelně stávalo, že rodina nenechala tělo svého dítěte, rodiče či jiného příbuzného jen tak ležet na ulici a radši ho pohřbila i se všemi riziky. Jak se čekání zkrátilo, ztratili lidé důvod riskovat.

Přibývalo i volných míst v nemocnicích, což je extrémně důležité. Je to trochu matoucí, ale je to tak, že ebolu snadno dostanete při kontaktu s nemocným, populací se přitom ovšem nešíří příliš účinně. Abychom to vysvětlili: pokud se nechráněným povrchem těla dostanete do kontaktu s tělními tekutinami nakaženého, máte v podstatě jistotu, že vám virus pronikne do těla. Individuální riziko je tedy při kontaktu přímo s virem je tedy velmi vysoké. Ale ze statistického hlediska tento typ přenosu není zrovna efektivní, protože vyžaduje opravdu blízký kontakt a ten je relativně vzácný. Například kapénková infekce nebo nákaza z jednoho vodního zdroje jsou mnohem účinnější. (I když se alespoň podle některých lékařů může člověk nakazit i bez přímého fyzického kontaktu s nemocným, díky přenosu virových částeček vzduchem v kapičkách vody, ovšem jen na velmi malé vzdálenosti a s velmi nízkou účinností.)

Na jednoho nemocného tedy připadá v celkové statistice jen poměrně málo nově nakažených (ani ne dva), a tak pokud se alespoň část nemocných dostane do nemocnic, kde těžko někoho nakazí, může epidemii poměrně rychle dojít dech.

V prosinci tak začala nemoc zřejmě vlivem těchto i dalších faktorů zpomalovat. A to tak výrazně, že část mezinárodní pomoci slíbené hlavně během září dorazila na místa, kde už nebyla zapotřebí. Zatím se sice nedá říct, že by epidemie byla zcela pod kontrolou, ale trend je jednoznačný: ebola je na ústupu. A pokud mezinárodní pomoc nepoleví, zdá se, že na místě je konečně připravená mašinérie, která by ji mohla zastavit úplně.

Hovořilo se i o tom, že virus by mohl zmutovat do nebezpečnější podoby. Stalo se to?
Zdá se, že v tomto ohledu je situace poměrně příznivá. Dobrým signálem je například studie zveřejněná na konci března v časopise Science, která podrobně srovnávala genetickou informaci viru od několika různých pacientů z různých míst a také různých fází epidemie.

Nejstarší vzorek pocházel z března loňského roku, kdy byla epidemie poprvé zaznamenána, nejnovější z počátku roku letošního. Podrobná analýza ukázala, že virus se změnil jen velmi drobně: odlišných bylo jen pár ze sledovaných pro virus důležitých bílkovin (šlo o 15 nukleotidů, tedy organických molekul, které jsou „stavebními kameny“ DNA i RNA). V podstatě jde tedy stále o stejný virus.

Ne že by informace byly úplně jednoznačné. Například loňská studie (také zveřejněná v Science), která pořídila během loňského léta genetickou „momentku“ (nebyla až tak podrobná) viru od 99 pacientů, objevila u viru nečekanou různorodost. Nový výsledek však snad naznačuje, že většina dříve zaznamenaných mutací byla pro virus nevýhodná, jak předpovídá teorie, a časem se vytratily. Navíc jsou tyto optimistické výsledky v poměrně dobré shodě s jinými zveřejněnými informacemi o genomu eboly (odborníci je mohou najít v genetické databázi viru ebola provozované Kalifornskou univerzitou).

Místní liberijský malíř maluje na venkově obraz, který má vzdělávat proti šíření viru eboly (23. září 2014).

Místní liberijský malíř maluje na venkově obraz, který má vzdělávat proti šíření viru eboly (23. září 2014).

Proč je to důležité? Nejde ani tak o to, že by se virus mohl v důsledku mutací začít šířit vzduchem, to je velmi nepravděpodobné. Důležitější je, že všechny diagnostické testy i zkoušené léky byly vyvinuty na základě dříve známých variant viru. Pokud by se během této epidemie změnil, například by měl na povrchu jiné bílkoviny, pak by ho stávající testy vůbec nemusely zaznamenat ve vzorcích pacientů, a vakcíny či léky by tak proti němu nemusely být vůbec účinné.

Jak to vypadá s léčbou?
Zatím stále platí, že lékaři mnoho nezmůžou. Dobrá klinická péče zvyšuje míru přežití zhruba o 10 až 15 procent, tedy zhruba z 50 na 60 procent. Nové léky jsou na cestě, ale zatím se nedá říci, že bychom v průběhu této epidemie udělali nějaký zásadní průlom.

V Africe nyní probíhá několik zkoušek nových preparátů (dvě zkoušky vakcín firem GlaxoSmithKline a NewLin a léků ZMapp a TKM-Ebola). Umožnilo je rozhodnutí WHO ze začátků srpna, které potvrdilo, že testy nových nevyzkoušených preparátů během epidemie jsou eticky přípustné. Přesto jsou všechny zkoušky v poměrně raných fázích. Za sebou mají tzv. fázi I, během které se ověřuje pouze bezpečnost této látky pro člověka, nikoliv její účinnost proti nemoci (zní to banálně, ale ani touto fází řada možných léků neprojde).

Výsledky jsou dobré a v podstatě všechny přípravky v posledních týdnech vstoupily, či v těchto dnech vstupují do fáze II. Některé mají větší zpoždění než jiné, ale obecně je postup poměrně hladký. Výjimkou je první test léku Favipiravir, který byl zahájen v prosinci 2014, ale už skončil, protože výrobce ho přestal podporovat. Výsledky nebyly podle dostupných informací nijak skvělé, lék zřejmě pomohl pomohl jen velmi malé části pacientů.

Postup zkoušek není vzhledem k okolnostem vždy standardní. Při zkoušce látky nazvané TKM-Ebola ji dostanou všichni lidé, kteří by mohli být ohroženi, a u kterých to je prakticky možné. Není žádná kontrolní skupina, která by dostávala jen placebo, nebo stávající léčbu (která proti ebole v podstatě není). Vzhledem k tomu, že úmrtnost eboly dobře známe, podle lékařů prý nebude těžké poznat, jestli přípravky mají nějaký výrazný efekt.

Ne všichni s tímto postupem zcela souhlasí. Výrobce přípravku ZMapp, který si získal proslulost, když ho dostali dva američtí zdravotníci s ebolou, chtěl provádět klasickou „slepou“ klinickou zkoušku, ve které pacienti ani lékaři nevědí, co podávají či dostávají. Ale vlády Guiney a Sierra Leone i organizace Lékaři bez hranic, která v těchto zemích provozuje centra pro nemocné s touto nemocí, s tím nesouhlasili. Výrobce tak chtěl test uskutečnit výhradně v Libérii, ale tam narazil na jiný problém.

Nových pacientů je – dodejme, že naštěstí – v posledních týdnech tak málo, že je problém sehnat účastníky do těchto studií, alespoň tedy alespoň původně zvažovaných místech konání. Nedostatek příležitostí k testování je v případě eboly opakovaný a velký problém: je těžké vyzkoušet účinnost látky proti nemoci, která se objevuje zcela nečekaně a zase obratem mizí. Je tak možné, že znovu nebudeme mít v některých ohledech dostatek údajů o účinnosti léků a prostředků, které bychom mohli využít v případě další podobné epidemie.

Oprava: V článku byl chybně uveden počet obětí epidemie, za chybu se omlouváme.







Hlavní zprávy

Najdete na iDNES.cz



mobilní verze
© 1999–2016 MAFRA, a. s., a dodavatelé Profimedia, Reuters, ČTK, AP. Jakékoliv užití obsahu včetně převzetí, šíření či dalšího zpřístupňování článků a fotografií je bez souhlasu MAFRA, a. s., zakázáno. Provozovatelem serveru iDNES.cz je MAFRA, a. s., se sídlem
Karla Engliše 519/11, 150 00 Praha 5, IČ: 45313351, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 1328. Vydavatelství MAFRA, a. s., je součástí koncernu AGROFERT ovládaného Ing. Andrejem Babišem.